電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價總體要求（醫(yī)院感染防控專家課堂培訓(xùn)課件）

1、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價總體要求一、電子病歷相關(guān)政策背景1、政策要求醫(yī)務(wù)部門作為牽頭部門，統(tǒng)籌負(fù) 責(zé)電子病歷信息化建設(shè)，協(xié)調(diào)信息 技術(shù)部門、臨床科室、藥學(xué)部門、 醫(yī)技科室以及有關(guān)職能部門等其他 部門，加強(qiáng)管理與質(zhì)量控制，確保 電子病歷信息化建設(shè)服務(wù)臨床工作， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；臨床科 室、藥學(xué)部門、醫(yī)技科室以及有 關(guān)職能部門等其他部門要以服務(wù)臨 床為導(dǎo)向，以病人為中心，結(jié)合工 作實(shí)際，提出電子病歷信息化建設(shè) 需求，并在應(yīng)用信息系統(tǒng)過程中不 斷改進(jìn)和完善需求；信息技術(shù)部門 要建立與各相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī) 制，根據(jù)需求，加強(qiáng)系統(tǒng)開發(fā)、維 護(hù)、運(yùn)行和技術(shù)支持。1、政策要求提出以下要求：到2

2、019年，所有三級醫(yī)院 要達(dá)到分級評價3級以上；到 2020年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到 分級評價4級以上，二級醫(yī)院要 達(dá)到分級評價3級以上。將對每年度電子病歷應(yīng)用 水平分級評價情況進(jìn)行通報， 委醫(yī)院管理研究所承擔(dān)相關(guān)具 體工作。1、政策要求三級公立醫(yī)院績效考核三級醫(yī)院評審細(xì)則智慧醫(yī)院定義國家衛(wèi)生健康委員會19年明確了智慧醫(yī)院的定義和內(nèi)涵，并啟動對醫(yī)院智慧服務(wù)進(jìn)行分級管理。 目前圈定的智慧醫(yī)院的范圍主要包括三大領(lǐng)域：運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行內(nèi)部管理， 配備 “智慧管家”，讓醫(yī)院的有 限資金真正發(fā)揮最大效益。智慧醫(yī)療面向醫(yī)務(wù)人員智慧醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息化 手段，為患者提供預(yù)約診療、 候診提醒、院內(nèi)導(dǎo)

3、航等服務(wù)。智慧管理面向管理者以電子病歷為核心推動醫(yī)療機(jī)構(gòu) 信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)工作、科 研、教學(xué)的便捷高效。智慧服務(wù)面向患者診療服務(wù) 全覆蓋臨床決策支持系統(tǒng)整合互聯(lián)互通醫(yī)療閉環(huán)藥物治療檢驗(yàn)檢查用血手術(shù)護(hù)理病理會診標(biāo)本危急 值不良 事件管理 閉環(huán)物資設(shè)備人員預(yù)算成本績效協(xié)同辦公持續(xù)醫(yī)療隨訪分級 診療動態(tài) 監(jiān)測滿意 度互聯(lián) 網(wǎng)+互操作流程數(shù)據(jù)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用分級評價：側(cè)重應(yīng)用質(zhì)量 互聯(lián)互通評測：側(cè)重功能建設(shè)共同推進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展和智慧醫(yī)院建設(shè)2、評價目的2、評價目的業(yè)務(wù)目標(biāo)以評促建，推動醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用通過病歷電子化，提升醫(yī)療服務(wù)的安全、質(zhì)量與效率技術(shù)目標(biāo)對管理部門：全面評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)

4、應(yīng)用所達(dá)到的水平， 推動電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)：明確醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)各階段應(yīng)實(shí)現(xiàn)的功能，為電 子病歷系統(tǒng)建設(shè)提供發(fā)展指南對開發(fā)廠商：引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)品提升系統(tǒng)互聯(lián)、信息共享、 智能化能力二、電子病歷評價要點(diǎn)1、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵等級2018版內(nèi)容0級未形成電子病歷系統(tǒng)1級獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立2級醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換3級部門間數(shù)據(jù)交換4級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持5級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持6級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持7級醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享8級健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升初級 數(shù)據(jù)采集中級 信息共享高級智能支持?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量系統(tǒng)功能病房醫(yī)師醫(yī)囑處理

5、檢驗(yàn)申請檢驗(yàn)報告檢查申請檢查報告病歷記錄病房護(hù)士病人管理與評估醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理記錄門診醫(yī)師處方書寫檢驗(yàn)申請檢驗(yàn)報告檢查申請檢查報告病歷記錄檢查科室申請與預(yù)約檢查記錄檢查報告檢查圖像檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理檢驗(yàn)結(jié)果 記錄報告生成治療信息 處理一般治療 記錄手術(shù)預(yù)約與 登記麻醉信息監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備配血與用血門診藥品調(diào)劑藥房藥品配置病歷管理病歷質(zhì)量控制電子病歷文檔應(yīng)用電子病歷 基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù) 存儲電子認(rèn)證與 簽名基礎(chǔ)設(shè)施 與安全管控災(zāi)難恢復(fù) 體系信息利用臨床數(shù)據(jù) 整合醫(yī)療質(zhì)量 控制知識獲取 及管理評價維度： 系統(tǒng)功能 應(yīng)用范圍 信息質(zhì)量2、評價基本要求3、數(shù)據(jù)質(zhì)量評價的基本原則級別數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容3醫(yī)囑記

6、錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性4醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)的完整性51、醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性61、醫(yī)囑記錄中常用項(xiàng)的完整性2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時間符合邏輯關(guān)系3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏輯關(guān)系71、臨床路徑記錄（臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄）的完整性2、委外檢查或檢驗(yàn)醫(yī)囑記錄與委外檢查申請的可對照性4、評價項(xiàng)目基本項(xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)”中 列出的各個級別的基本項(xiàng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體達(dá)到該級別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，且每個基 本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到 80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以

7、上。例如，醫(yī)療機(jī) 構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的14個基本項(xiàng)目必須達(dá) 到或超過第3級的功能，且每個基本項(xiàng)目的評分均必須超過 30.80.5=1.2 分。考察選擇項(xiàng)的目的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中局部達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目數(shù)（基本項(xiàng)+選擇項(xiàng)）整體上 不低于全部項(xiàng)目的 2/3。選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于 50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5 以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等 級25個選擇項(xiàng)目中，至少有12個選擇項(xiàng)目達(dá)到或超過3級，且這12個選擇項(xiàng)目評分 均必須超過 30.50.5=0.75 分。4、數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容有沒有使用用得好不好每年有修訂更新三、電子病歷

8、評價方法填報說明和相關(guān)事項(xiàng)下載申報注意事項(xiàng)申報周期為1年；間隔超過2年未參與評價，需先通過原級別評審， 再申報更高級別。5級及以下可跨級申報，但5級及以上只能逐級申報，省專家組審核 通過后，再提交國家審核；平臺數(shù)據(jù)填報后，可在省級正式評價審核前申請修改；申報3-4級的醫(yī)院由省專家組審核定級并以抽查的形式進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)核， 5級及以上由省專家初審后送國家專家審核。國家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)管理全國分級評價工作各級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)分級評價工作自評等級0-4級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門審核自評等級為5級及以上的，由省級衛(wèi)生健康行政部門初核， 確認(rèn)真實(shí)有效后，提交國家衛(wèi)生健康委復(fù)核評價方法四、

9、廣東省2021年度評價要求廣東省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處主辦省病歷質(zhì)量控制中心承辦組建評審專家團(tuán)隊(duì)，接受培訓(xùn)抽取專家進(jìn)行分組評審省分級評價工作安排省分級評價工作安排8月13日前完成全省電子病歷系統(tǒng)評價相關(guān)工作宣貫和培訓(xùn)；8月22-31日，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登錄http:/，完 成網(wǎng)上填報，過后一律不安排補(bǔ)報；8月31日前，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將文審材料電子版提交至省衛(wèi)健委醫(yī) 政醫(yī)管處；如申請保留原級的，必須在平臺上填報數(shù)據(jù)，但無需再提 交實(shí)證材料。省衛(wèi)健委將在9月5日前完成5級及以上的省內(nèi)審核工作，9月27日前 完成所有評審工作；申報高級別（5級及以上）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在指定日期前在國家平臺提 交實(shí)證截圖和數(shù)據(jù)質(zhì)量材料。五、常見問題文審材料格式認(rèn)真研讀理解標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注必查重點(diǎn)項(xiàng)系統(tǒng)功能部分：根據(jù)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）附表3，“主要評價內(nèi)容”的材料要求，提申報級別基本項(xiàng)和選擇項(xiàng)的功能實(shí)證截圖材料；截圖要完整、真實(shí)、清晰、準(zhǔn)確，體現(xiàn)出系統(tǒng)具備的功能特征及實(shí)現(xiàn)過程，每一個點(diǎn)（頓號并 列的內(nèi)容）都要截圖；每張截圖必須是全屏截圖，要有醫(yī)院名稱和具體操作時間，拒絕僅截取單個功能點(diǎn)的展示圖；截圖請注意保護(hù)患者隱私，隱去患者姓名；但不要遮蓋操作員信息；截圖不能清楚展示功能實(shí)現(xiàn)過程的部分，可以增加語言描述；嚴(yán)禁抄襲其他醫(yī)院的功能展示圖，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立刻終止本年度評審，并列