加速康復(fù)外科理念及應(yīng)用課件

1、 加速康復(fù)外科理念(Fast track surgery ,FTS） 一種外科新理念Company Logo加速康復(fù)外科概念的提出 Company Logo由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并且予以實施國內(nèi)外現(xiàn)狀國外FTS最初起源于心臟外科手術(shù), 現(xiàn)在, FTS已經(jīng)擴展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等國內(nèi)我國對FTS這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士的團隊, 他們在結(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明, FTS治療是安全、有效的11劉勇軍 管向東 加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用 新醫(yī)學(xué) 2009Vol4 No

2、40(4):211Company Logo概 念Company Logo加速康復(fù)外科(Fast track surgery ,FTS） 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)。 概 念基于應(yīng)激理論是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序Company LogoCompany Logo降低應(yīng)激反應(yīng)的措施1術(shù)前患者有良好的體質(zhì)與精神方面的準(zhǔn)備2減少治療措施的應(yīng)激性 3阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo) 應(yīng) 激措 施機 體康 復(fù)激活神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)硬膜外麻醉微創(chuàng)外科手術(shù)有效的止痛方法適當(dāng)輸液早期活動圍手術(shù)期營養(yǎng)縮短使用抗生素時間入院的教

3、育不需腸道準(zhǔn)備監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后不常規(guī)放鼻胃管小切口口服非阿片類止痛劑FTS保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度圍手術(shù)期口服營養(yǎng)不需禁食不常規(guī)放置引流管早期下床活動中胸段硬膜外止痛麻醉FTS計劃的主要內(nèi)容FTS與傳統(tǒng)方法比較傳統(tǒng)方法 FTS方法術(shù)前腸道準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行不常規(guī)進(jìn)行禁食時間整夜較短（術(shù)前2小時）口服碳水化合物術(shù)前2小時口服12.5%碳水化合物400ml放置鼻胃管減壓常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中切口減小切口腹腔引流常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中保溫注意術(shù)中保溫輸液控制嚴(yán)格控制，防止過多術(shù)后術(shù)后止痛病人自控式靜脈止痛泵（PCA）止痛PCA口服（少用阿片類藥）術(shù)后抗生素3劑量3天手術(shù)日2劑量早期飲水及進(jìn)食是（手術(shù)日開始

4、）早期拔除腹腔引流管是（48小時內(nèi)）早期拔除導(dǎo)尿管是（24小時內(nèi)）早期下床活動是（手術(shù)日開始）2術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備3術(shù)前飲食4術(shù)前訓(xùn)練1做好術(shù)前宣教具體措施術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不放置鼻胃管有研究表明226項臨床研究，共3964例手術(shù)病人未放胃管者術(shù)后腹脹和嘔吐發(fā)病率 ，發(fā)熱 肺不張 、肺炎腸功能恢復(fù)時間和住院時間不受影響進(jìn)食時間提前胃管降低食道括約肌張力，促進(jìn)消化液返流 導(dǎo)致肺部并發(fā)癥王建忠 江志偉 胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的臨床應(yīng)用研究 中國實用外科雜志 2009 Vol4 No9 (4) :331術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備有大量國外文獻(xiàn)證實：結(jié)腸切除不行

5、腸道準(zhǔn)備是安全的 可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率術(shù)前禁食方案和代謝準(zhǔn)備的差異 傳 統(tǒng)為了避免麻醉和手術(shù)過程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動。 FTS理念 手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率 3Soop M, Nygren J, Thorell A , et al. Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogenous glucose

6、 release 3days afrer surgeryJ.Clin Nutr,2004,23(4):733. Karolinska Institutet, Centre for Surgical Sciences at Centre for Gastrointestinal Disease at Ersta Hospital, PO Box 4622, SE 11691 Stockholm, Sweden. 循證依據(jù)：過早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動幅度過大3 以及術(shù)后營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前飲食術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前飲食 手術(shù)前夜20:00囑患者口服10%葡萄糖糖液1000ml，術(shù)前

7、3h囑患者再口服500ml建議：采用微波爐加溫，以防止冷飲引起患者胃腸道不適2補液3保溫1麻醉方式具體措施術(shù)中處置術(shù)中處置麻醉方式采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點：具有阻滯應(yīng)激激素的釋放以及減輕術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的優(yōu)點使用 半 衰 期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術(shù)當(dāng)天就可以進(jìn)行康復(fù)活動術(shù)中處置術(shù)中補液限制性輸液調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量預(yù)防性使用抗生素術(shù)中處置保 溫手術(shù)超過2小時者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞血管擴張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放 全身應(yīng)激反應(yīng) 影響凝血，心律失常體溫下降1-3 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代謝Sessler

8、DI. N Engl J Med 1997; 336: 17301737.Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. Anesthesiology 1995; 82: 8393 術(shù)中處置保 溫（1）室溫控制在25 （2）給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失 （3）腹腔沖洗液及輸液均應(yīng)加溫輸液加熱裝置頭部和上肢保暖床墊加熱裝置術(shù)中處置保 溫腹腔沖洗液加熱術(shù)中處置保 溫具體措施術(shù)后處置1術(shù) 后 止 痛2術(shù) 后 飲 食3.術(shù)后康復(fù)鍛煉硬膜外止痛疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂體一腎上腺軸激 素機體應(yīng)激反應(yīng)硬膜外止痛泵炎癥反應(yīng)高血糖等術(shù)后處置術(shù)后飲食鼓勵盡早進(jìn)食指導(dǎo)飲食

9、方法：手術(shù)當(dāng)天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度不宜過低，防止引起胃腸道不適術(shù)后第1天總量增至1000ml術(shù)后第2天總量可增至1500ml術(shù)后第3天可進(jìn)食稀飯、面條等軟食，以后逐漸過渡至正常飲食每日液體攝入均需遵循少量多次的原則注意觀察胃腸道反應(yīng)術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉 早期下床活動可以促進(jìn)胃腸蠕動功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，為早期營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件Company Logo功能鍛煉器材Company Logo術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉手術(shù)當(dāng)天：床上鍛煉術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉Company Logo術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動，上、下午各1次術(shù)后第二天：協(xié)助患者下床活動，活動量以患者不感覺疲勞為宜出 院 標(biāo) 準(zhǔn)口服 止 痛 藥可以很好地止痛恢復(fù)進(jìn)食固體食物無須靜脈補液可以自由活動到衛(wèi)生間病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院時，應(yīng)給予出院確定的出院指征應(yīng)嚴(yán)格遵守Company Logo小 結(jié)FTS沒有固定的模式或方案，需要不斷