《外科感染》課件

1、外科感染外科感染外科感染：一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的的感染，在外科領(lǐng)域中最常見(jiàn)，約占所有外科疾病的1/31/2。外科感染一般具有以下特點(diǎn)：大部分由幾種細(xì)菌引起，一部分即使開(kāi)始時(shí)是單種細(xì)菌引起，但在病程中，常發(fā)展為幾種細(xì)菌的混合感染。多數(shù)有明顯突出的局部癥狀。病變常比較集中在某個(gè)局部，發(fā)展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織，并影響功能。分類非特特異性和特異性感染非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見(jiàn)致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點(diǎn)是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球

2、菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、傷口感染等。有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。急性、亞急性和慢性三種。病程在3周以內(nèi)者稱為急性感染，超過(guò)2個(gè)月者為慢性感染，介于兩者之間者稱為亞急性感染。條件性感染又稱機(jī)會(huì)感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感

3、染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。原發(fā)感染：起始感染的細(xì)菌引起的感染繼發(fā)感染：一種細(xì)菌的放置替代原發(fā)感染引起的感染混合感染：2個(gè)以上細(xì)菌共同繁殖引起的 感染二重感染：大劑量使用廣譜抗生素，敏感菌群的死亡，而耐藥菌或真菌大量繁殖引起的感染細(xì)菌的種類葡萄球菌革蘭氏染色陽(yáng)性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。溶血性鏈球菌革蘭氏染色陽(yáng)性存在于口、鼻、咽和皮膚膿液的特點(diǎn)是比較稀薄，淡紅色，量較多典型的感染是急性蜂窩織炎、丹毒

4、、淋巴管炎等。也易引起敗血癥，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。擬桿菌革蘭氏染色陰性的專性厭氧菌。存在于口腔、胃腸道和外生殖道，而以結(jié)腸內(nèi)的數(shù)量最多，每克糞中約有1010個(gè)。它闌尾穿也所至的腹膜炎和胃腸道手術(shù)后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厭氧菌一起形成混合感染。膿液的特點(diǎn)是有惡臭，涂片可見(jiàn)到革蘭氏染色陰性的桿菌，但普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。病因致病菌的毒力：因致病菌的種類、菌株、數(shù)量、繁殖速度和毒素的性質(zhì)而定局部抵抗力：與局部組織結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)和局部受傷情況有關(guān)。全身抵抗力：與年齡、營(yíng)養(yǎng)、一般情況有關(guān)。患有慢性消耗性疾病、貧血、血漿蛋白減少、維生素C嚴(yán)重缺乏等，都能消弱全身抵抗力及時(shí)和正確的治療對(duì)控制感染

5、的發(fā)展，也起重要的作用轉(zhuǎn)歸局限化、吸收或形成膿腫當(dāng)人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成膿腫。而小的膿腫也可自行吸收；較大膿腫在破潰或經(jīng)手術(shù)切開(kāi)排膿后，轉(zhuǎn)為修復(fù)過(guò)程，病變區(qū)逐漸長(zhǎng)出肉芽組織，形成瘢痕而愈轉(zhuǎn)為慢性感染人體抵抗力與致病菌毒力處于相持狀態(tài)。感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺竇或硬結(jié)，由瘢痕纖維組織包圍，不易愈合。病灶內(nèi)仍有致病菌。在人體抵抗力降低時(shí)，感染可以重新急性發(fā)作。感染擴(kuò)散在致病菌的毒力走過(guò)人體抵抗力的情況下，感染不能局限，可迅速賂四周擴(kuò)散或進(jìn)入淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)，引起嚴(yán)重的全身性感染。常見(jiàn)外科感染癤一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。致病菌大多

6、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌病因：磨擦和刺激。常發(fā)生于毛囊和皮脂腺體豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會(huì)陰部和小腿。多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部，稱為癤病。常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人。臨床表現(xiàn) 局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后，出現(xiàn)一個(gè)黃白色小膿栓；紅、腫、痛范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿認(rèn)，炎癥便逐漸消失而愈。一般無(wú)明顯的全身癥狀。“危險(xiǎn)三角區(qū)”的上唇周圍和鼻部癤 化膿性海綿狀靜脈竇炎治療早期熱敷或物理療法（透熱、紅外線或超短波），亦可外敷魚(yú)石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及早切開(kāi)引流癰多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿

7、性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌項(xiàng)部和背部：搭背和對(duì)口瘡糖尿病病人較易患癰臨床表現(xiàn) ：一片稍隆起的紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，多個(gè)膿栓有明顯的全身癥狀丹毒丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，由-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜的細(xì)小傷口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有組織壞死或化膿臨床表現(xiàn)丹毒的好發(fā)部位為下肢和面部起病急，病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。片狀紅疹，顏色鮮紅，蹭較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但在壓力除去后，紅色即很快恢復(fù)治療 休息，抬高患處。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，或用青敷膏外敷。全身應(yīng)用碘胺藥或青霉素，并在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用35日，以免丹

8、毒再發(fā)。急性淋巴管炎致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染性病灶，發(fā)癤、足癬等處侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥淋巴管腔內(nèi)有細(xì)菌、凝固的淋巴液和脫落的細(xì)胞致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌臨床特點(diǎn)：淺層淋巴管炎，在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。深層淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀急性淋巴結(jié)炎輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，并常能自愈。較重者，局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過(guò)及時(shí)治療，紅腫即能消退，但有時(shí)由于瘢痕和組織增生，可遺留一小硬結(jié)；炎癥擴(kuò)展至淋巴結(jié)周圍，幾個(gè)淋巴結(jié)可粘

9、連成團(tuán)也可以發(fā)展成膿腫。此時(shí)，疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯膿 腫病因繼發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癤等；發(fā)生在局部損傷的血腫或異物存留處。從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成膿腫。臨床表現(xiàn)淺表膿腫，局部隆起，有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，壓之劇痛，有波動(dòng)感。深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無(wú)波動(dòng)感，但局部有疼痛和壓痛，并在疼痛區(qū)的某一部位可出現(xiàn)凹陷必不腫。在壓痛或水腫明顯處，用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診結(jié)核桿菌引起的膿腫，病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，局部無(wú)紅、痛、熱等急性炎癥表現(xiàn)，故稱為寒性膿腫。常繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核動(dòng)脈瘤所形成的腫塊有搏動(dòng)，聽(tīng)診有

10、雜音，阻斷近側(cè)動(dòng)脈，搏動(dòng)和雜音即消失治療膿腫尚未形成時(shí)的治療與癤、癰相同；如膿腫已有波動(dòng)或穿刺抽得膿液，即應(yīng)作切開(kāi)引流術(shù)，以免組織繼續(xù)破壞，毒素吸收，引起更嚴(yán)重的后果甲溝炎病因：微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過(guò)深等損傷而引起，致病菌多為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)指甲一側(cè)的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛，有的可自行消退，有的卻迅速化膿。膿液自甲溝一側(cè)蔓延到甲根部的皮下及對(duì)側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫。指甲下膿腫，在指甲下可見(jiàn)到黃白色膿液，使該部指甲與甲床分離慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎治療早期可用熱敷、理療、外敷魚(yú)石脂軟膏或三黃散等，應(yīng)用磺胺藥或抗生素。已有膿液的，可在甲溝處作縱開(kāi)切開(kāi)引流。甲床下已積膿，就將

11、指甲拔去，或?qū)⒛撉簧系闹讣准羧ツ撔灾割^炎膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由刺傷引起。金黃色葡萄球菌縱形纖維索、豐富的神經(jīng)末梢網(wǎng)、膿液不易向四周擴(kuò)散、壓力高引起指骨缺血、壞死臨床表現(xiàn)初起，指尖有針刺樣疼痛。當(dāng)指動(dòng)脈被壓，疼痛轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重。輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。晚期，大部分組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。治療當(dāng)指尖發(fā)疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)腫脹并不明顯時(shí)，可用熱鹽水浸泡多次，每次約20分鐘；亦可用藥外敷（參看甲溝炎的治療）。酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素。經(jīng)上述

12、處理后，炎癥常可消退。如一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力顯著增高時(shí)，即應(yīng)切開(kāi)減壓、引流，不能等待波動(dòng)出現(xiàn)后才手術(shù)。切開(kāi)后膿液雖然很少，或沒(méi)有膿液，但可降低指頭密閉腔的壓力，減少痛苦和并發(fā)癥敗血癥致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。膿血癥指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫敗血癥和膿血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，是全身性感染毒血癥由于大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來(lái)自病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；致病菌留居在局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。菌血

13、癥少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。在拔牙、扁桃體切除術(shù)和尿道器械檢查時(shí)，即常有細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)胞敗血癥主要致病菌是金黃色葡萄球菌，它的外毒素能使周圍血管麻痹、擴(kuò)張。多見(jiàn)于嚴(yán)重的癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥時(shí)，有時(shí)也發(fā)生在大面積燒傷感染時(shí)。臨床特點(diǎn)：一般無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時(shí)間較晚，血壓下降也慢，但病人多呈譫妄和昏迷革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥常為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所引起，多見(jiàn)于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染時(shí)。但

14、有時(shí)也可由克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、擬桿菌等所造成。它們的內(nèi)毒素可以引起血管活性物質(zhì)的釋放，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁通透性增加，血管淤滯循環(huán)內(nèi)，并形成微血栓，以致循環(huán)血量減少，細(xì)胞缺血、缺氧而發(fā)生感染性休克。臨床特點(diǎn)：一般以突然寒戰(zhàn)開(kāi)始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少。估克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。病人四肢厥冷，出現(xiàn)紫紺，少尿或無(wú)尿，多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。真菌性敗血癥常見(jiàn)致病菌是白色念珠菌。往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，故發(fā)生時(shí)間較晚。總的說(shuō)來(lái)，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥。病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39.040），一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神

15、志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。少數(shù)病人尚有消化道出血。大多數(shù)病人的周圍血有白血病樣反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞和中幼細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在25109L。革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥的鑒別革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)胞敗血癥革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥主要致病菌（毒素）金黃色葡萄球菌（外毒素）大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素）常見(jiàn)原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見(jiàn)多見(jiàn)熱型稽留熱或馳張熱間歇熱嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常皮疹多見(jiàn)少見(jiàn)譫妄、昏迷多見(jiàn)少見(jiàn)四肢厥冷、紫紺少見(jiàn)多見(jiàn)少尿或無(wú)尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生早，持續(xù)長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性膿腫多

16、見(jiàn)少見(jiàn)并發(fā)心肌炎多見(jiàn)少見(jiàn)治療1.局部感染病灶的處理及早處理原發(fā)感染灶。2.抗生素的使用應(yīng)早期、大劑量地使用抗生素。不要等待培養(yǎng)結(jié)果?？上雀鶕?jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計(jì)有效的兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，要及時(shí)作抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的選用。對(duì)真菌性敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對(duì)原來(lái)化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開(kāi)始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。3.提高全身抵抗力4.對(duì)癥處理高熱者用藥物或物理降溫，在嚴(yán)重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，抗菌藥物的選擇選擇的原因抗菌藥物并不能代謝外科治療中的基本原則，如嚴(yán)格的無(wú)菌操作，徹底的清創(chuàng)、膿腫的及時(shí)切開(kāi)引流和提高病人全身抵抗力的各種措施

17、。不加選擇地應(yīng)用抗菌藥物，還可增加致病菌對(duì)藥物的耐藥性，發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)和造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎損害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。原則臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，膿液性狀（有時(shí)可作膿液涂片檢查），來(lái)估計(jì)致病菌種類，選擇合適的抗菌藥物（表12-2）。如23日后療效仍不明顯，則應(yīng)更換藥物種類對(duì)感染嚴(yán)重的病人，應(yīng)在使用抗菌藥物前，作膿液或血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便根據(jù)結(jié)果換用有效藥物可以應(yīng)用一種抗生素或磺胺藥控制的感染，即不聯(lián)合應(yīng)用抗生素，可用窄譜抗生素治療感染時(shí)，即不用廣譜的。有數(shù)種同樣有效的抗菌藥物可供選用時(shí)，應(yīng)選用藥源充足，價(jià)格較廉和副作用較小的。在全身情況不良的病人中，應(yīng)盡量使用殺菌性抗生

18、素來(lái)治療感染，以達(dá)到較快地控制感染的目的。1.頭孢菌素包括第一代和第二代頭孢菌素，如頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多等。2.新頭孢菌素指第三代頭孢菌素、如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢他定等。3.氨基糖甙類指慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。破傷風(fēng)病因破傷風(fēng)是一種革蘭氏染色陽(yáng)性厭氧性芽胞桿菌。傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時(shí)，破傷風(fēng)便容易發(fā)生泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)病理生理痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸），以致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速溶血毒素臨床表現(xiàn)（病程一般為34周） 破傷風(fēng)的潛伏期平均為610日，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高肌強(qiáng)烈收縮、最初是咬肌、張口困難、苦笑”表情角弓反張持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、