慢性腎衰竭課件11

1、慢性腎衰竭 兵團醫(yī)院干部保健科 王虹生成尿液排出代謝終末產物維持人體滲透壓調節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調節(jié)血壓生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血生成促紅細胞生成素參與骨代謝促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內分泌功能內兒科教研室 劉文慧一、概述慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產物和毒素潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及某些內分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲備功能減退期。Ccr 80

2、ml / min；Scr 178umol / L；BUN 178umol / L；BUN 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥終末期?！静?因】 原發(fā)性腎臟疾病 繼發(fā)性腎臟疾病 尿路梗阻性腎病慢性腎炎 是我國最常見的病因糖尿病腎病 是國外最常見的病因任何能破壞腎的正常結構和功能者，均能引起腎衰分期腎儲備能力下降期氮質血癥期腎衰竭期尿毒癥期GRF（占正常的）約5080約25

3、50約102510以下內生肌酐清除率80505025251010血肌酐正常高于正常， 450450707707臨床癥狀無癥狀腎衰早期。通常無明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿貧血明顯，夜尿增多，水電解質紊亂，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經系統(tǒng)癥狀腎衰晚期，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著慢性腎衰分期【發(fā)病機制】慢性腎衰進行性惡化的機制：1、健存腎單位學說： 腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大 健存腎單位血流動力學變化（三高） 腎單位進行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期2、矯枉失衡學說：由于腎小球濾過率下降，造成體內代謝失去平衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對

4、許多物質進行了代謝性調節(jié)，在這些調節(jié)過程中，機體產生某些有毒性作用的體液因子，有導致了新的不平衡二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制健存腎單位學說； 矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。二、水、電、酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸【臨床表現(xiàn)】5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質紊亂三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉6、呼吸系統(tǒng)

5、表現(xiàn)：酸中毒時呼吸深而長尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容 透析不能改善8、內分泌失調：由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9、易于并發(fā)嚴重感染：感染時發(fā)熱沒正常人明顯【臨床表現(xiàn) 】三 、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。 白細胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善。3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因。高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型腎素依賴型可引起動脈硬化、左室肥大

6、、心衰心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn) 水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性 一般為晚期的表現(xiàn)動脈粥樣硬化：進展迅速，血透者更甚 冠脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發(fā)生 主要是由高脂血癥和高血壓所致臨床表現(xiàn) ：10、代謝失調及其他：體溫過低：體溫低于正常人約1oC（估計發(fā)熱時應考慮） 基礎代謝率常下降糖代謝異常： 普通患者：糖耐量減低 糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能糾正 慢性透析患者多過早的發(fā)生動脈硬化高尿酸血癥：GFR20，對尿酸的清除受損 發(fā)生痛風性關節(jié)炎的少見 臨床表現(xiàn)：4、神

7、經、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 神經肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等 精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等晚期：周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著 感覺異常：肢端襪套樣分布的感覺喪失 肌無力：近端肌受累較常見透析失衡綜合征：尿素氮降低過快，細胞內外滲透壓失衡，引起顱內壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現(xiàn)驚厥。臨床表現(xiàn)：5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等 臨床表現(xiàn)：高磷血癥低鈣血癥甲狀旁腺素分泌骨質營養(yǎng)不良酸中毒 CRF骨骼脫鈣活性的維生素D3腸鈣吸收膠原蛋白合成三、臨床表現(xiàn)皮膚頑固性皮膚瘙癢：與

8、尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。三、臨床表現(xiàn)感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 腎病面容治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質低蛋白飲食加必須氨基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化治療要點對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400700ml）。治療要點對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鉀平衡：低鉀

9、：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。治療要點對癥治療心血管系統(tǒng)：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。六、治療要點對癥治療心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭六、治療要點對癥治療血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 治療要點感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出

10、代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。護理評估三方面資料病史：既往病史、癥狀特點、治療經過及效果等。身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實驗室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。常用護理診斷營養(yǎng)失調低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調和心功能減退有關。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關。護理目標病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染護理措施營養(yǎng)失調低于機體需要量：飲食護理：優(yōu)質低蛋白和充足熱量。飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白

11、、電解質、血紅蛋白。護理措施體液過多觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應用利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。護理措施活動無耐力評估活動耐受情況；充分休息并加強生活護理；糾正和去除導致活動無耐力的因素；觀察護理效果。護理措施有感染的危險密切觀察病情；定期行有關項目的檢查；采取預防感染的措施；及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。其他護理診斷潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨??；尿毒癥性肺炎。絕望與疾病預后不良有關。健康指導合理飲食的意義精神和體力休息的重要性預防感染與疾病的關系用藥常識定期復診和及時就診的指征飲食護理：高熱量攝入攝入足量的碳

12、水化合物、脂肪以供給人體足夠的熱量，防止蛋白質為提供熱量而分解，減少蛋白質的消耗，避免腎功能惡化。為攝入足夠的熱量，可多食用植物油，淀粉類和糖類食物。 不能進食的病人：靜脈給予高營養(yǎng)教會病人飲食技巧減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時去菜汁。2、蔬菜水煮或熱水中燙后去汁再炒，土豆切片后泡水20分鐘后去汁再炒。3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀量少1/3。蛋白質的好壞動物性蛋白質= 好的蛋白質魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質= 大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質蛋白：高利用率、低毒素劣質蛋白質：低利用率、高毒素各食物蛋白質含量一碗飯 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克一兩肉

13、 7克一顆蛋 7克二平匙肉絲、絞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆?jié){ 7克240cc 牛奶 8克飲食護理：高鉀食物蔬菜類： 莧菜 空心菜 菠菜 土豆 海帶等 水果類： 香蕉 番茄 橘子 櫻桃 葡萄等谷豆類： 全谷類 紅豆 綠豆 黃豆等 其他類： 咖啡 巧克力 花生 腰果 瓜子等飲食護理：高鈣低磷通常含鈣高的食物含磷也較高，控制蛋白質的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可致鈣缺乏的危險性更高，容易發(fā)生腎性骨病故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣攝入量達到1.0-2.0g。磷攝取量需低于800 mg/每天。含鈣磷高的食物： 河蝦、奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、 豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶血液透析： 是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃