腸外營養(yǎng) 課件

1、危重病人的腸外營養(yǎng)支持危重患者的臨床特點患者通常口服進食困難：胃腸道功能降低，醫(yī)療操作眾多，可能上呼吸機，意識障礙等待均影響進食患者對補充的蛋白質(zhì)保有能力差：負氮平衡高度分解代謝、炎癥介質(zhì)的釋放和胰島素抵抗均導致蛋白質(zhì)利用差疾病和禁食導致腸粘膜萎縮危重患者常伴水腫和血漿蛋白的異常：肝臟合成蛋白質(zhì)的能力差營養(yǎng)支持主要目的過去：維持手術患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體。現(xiàn)在：維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復。補充性營養(yǎng)支持：原有營養(yǎng)不良，或喪失量過大 維護性營養(yǎng)支持： 病情危重消耗大，或不能進食時間較長5d 治療性營養(yǎng)支持： 藥理性營養(yǎng)素起到治療性作用目標：改善臨床結局死亡率、并發(fā)癥、住

2、院日營養(yǎng)風險篩查 Nutrition Risk Screening , NRS2002是營養(yǎng)支持的依據(jù)！循證營養(yǎng)評價工具：NRS核心內(nèi)容來源于128RCT超過15000例的中國流行病學調(diào)查結果，適合目前國內(nèi)臨床；腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南2021版建議：推薦對住院患者進行 NRS2002 評價3分，結合臨床，制定營養(yǎng)支持方案 3分，定期復查一周后營養(yǎng)風險篩查評分系統(tǒng)NRS2002預篩查：近期3個月體重下降、近一周攝入減少、近期體重指數(shù)及病情嚴重程度變化正式篩查：得分由三局部構成： 1營養(yǎng)狀況(體重或營養(yǎng)攝入變化)得分 2疾病包括手術嚴重程度得分 3年齡調(diào)整得分大于70歲加1分Kondrup J, e

3、t al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336營養(yǎng)風險篩查NRS20020分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般

4、情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的025 疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者營養(yǎng)狀況的評價參數(shù) 輕度不良 中度不良 重度不良 下降 下降 下降體重(%) 3個月 10中上臂肌圍(%) 80 6080 60白蛋白(g/L) 3035 2130 21轉鐵蛋白(g/L) 1.501.75 1.001.50 1.00肌酐/身高指數(shù)(%) 608

5、0 60淋巴細胞計數(shù)(1200 8001200 5h。脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸100% soybean oilPhysic. MixtureMCT/LCT80% olive oil20% soybean oilFish supplStruct. TGSoy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish1962First industrially availablelipid emulsion: Intralipid1984Launch of Lipofundin MCT1996Launch of ClinOleic1998Launch of Omegaven2000Lau

6、nch of Structolipid2005Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipidSMOF長鏈脂肪乳 omega-6，來源于大豆油、紅花油提供能量及必需脂肪酸耐受性好供能慢血漿甘油三酯較高， 導致肝臟浸潤脂肪肝影響免疫功能代謝過程需要肉毒堿的參與16-18 Carbon中長鏈脂肪乳較少水解，代謝較快增加肝臟耐受性較少依賴肉毒堿轉移以乙酰輔酶 A和酮體兩種 形式供能，節(jié)氮效應刺激胰島-細胞釋放胰島素免疫抑制作用減輕MCT水解過快發(fā)熱C8 辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性8-12 Carbon結構脂肪乳把MCFA和LCFA放置在同一個甘油分子上，降低MCFA的水解速度

7、，提高LCFA的水解速度。對血脂影響、節(jié)氮效果、肝臟影響、免疫系統(tǒng)、血漿MCFA、配伍穩(wěn)定性和脂質(zhì)過氧化等方面都優(yōu)于目前的其他脂肪乳劑。 力文對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、中性粒細胞遷移、氧自由基等免疫指標無影響 Wanten GJ Eur J Clin Invest. 1999;29:357363. Roos D Clin Nutr. 2000;19:327331. Curfs JH JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25:913.脂肪乳的結構形式GlycerolLCTGlycerolMCTStructured TGMCT/LCT正常生理需求STG能量釋放時間LCTMC

8、T/LCT不同脂肪乳，水解供能模式圖理想脂肪酸1994年英國營養(yǎng)基金會推薦飽和脂肪酸SFA、單不飽和脂肪酸MUFA、多不飽和脂肪酸PUFA三者間的比例為25：50：25。雖然大豆油制劑是臨床上最常用的脂肪乳劑，但與過高多不飽和脂肪酸含量有關的并發(fā)癥促使了其他產(chǎn)品的開發(fā)。幾乎所有新的脂肪乳劑都降低了多不飽和脂肪酸的含量，但飽和脂肪酸含量增加。ClinOleic,是唯一一個既降低多不飽和脂肪酸含量，又不增加飽和脂肪酸含量的產(chǎn)品，最接近推薦比例。脂肪酸組成比較SFAMUFA (n-9)PUFA推薦標準25%50%25%ClinOleic15%65%20%大豆油15%25%60%/大豆油/紅花油10%

9、20%70%LCT/MCT60%10%30%結構脂肪乳47%13%38%Lipoplus62%12%26.4%SMOF39.6%30.4%26.4%電解質(zhì)的需要量d國內(nèi)無完整資料。電解質(zhì) 腸內(nèi)給予量 腸外給予量鈉 500mg(22mmol/kg) 1-2mmol/kg鉀 2g(51mmol/kg) 1-2mmol/kg氯 750mg(21mmol/kg) 滿足維持酸堿平衡的量鈣 1200mg(30mmol/kg) 5-7.5umol/kg鎂 420mg(17mmol/kg) 4-10umol /kg磷 700mg(23mmol/kg) 20-40umol/kg 2002年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學會(A

10、SPEN)在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志JPEN2002，26(1) 正常成人營養(yǎng)素攝入量每日電解質(zhì)需要量 根據(jù)檢查結果調(diào)整微量元素需要量d微量元素 腸內(nèi)給予量 腸外給予量鉻 30ug 10-15ug銅 0.9mg 0.3-0.5mg氟 4mg 無確切標準碘 150ug 無確切標準鐵 18mg 不需常規(guī)添加錳 2.3mg 60-100ug鉬 45ug 不需常規(guī)添加硒 55ug 20-60ug鋅 11mg 2.5-5mg 多種微量元素10ml維生素需要量d維生素 腸外給予量 脂溶性維生素 維生素B1 3mg維生素B2 3.6mg煙酸 40mg葉酸 400ug泛酸 15mg維生素B6 4mg維生素B12 5ug

11、生物素 60ug膽鹼 無標準維生素C 100mg水溶性維生素10ml，脂溶性維生素 10mlvitA 2500 IU vitD 100 IU vitE 10 mg vitK1 10mg 大豆油卵磷脂甘油單獨輸注氨基酸機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔。單獨輸注氨基酸，有可能使血漿滲透壓增高,引起血管損傷、惡心等不良反響。供給能量缺乏時，機體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉化成糖或酮體供熱，而無法有效的合成蛋白質(zhì)。單瓶輸注葡萄糖高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮。高糖輸注導致血糖升高，感染風險大。單獨輸注葡萄糖引起血糖波動。單瓶輸注脂肪乳單瓶輸注脂肪乳 脂肪顆粒聚集 肺栓塞 急

12、性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭。脂肪乳劑輸注過快：肝臟脂肪蓄積 短時間內(nèi)大量脂肪氧化：發(fā)熱。單瓶串輸無法到達真正的全合一軟包裝 糖FATAA用三通接病人靜脈3-5h4-7h8-12h因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未到達充分混合三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵雖然可行，但復雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥全合一腸外營養(yǎng)的開展趨勢LipidsGlucoseFrom 3 to 1Amino Acids卡文在四川災區(qū)：即開、即混、即用！特殊營養(yǎng)物質(zhì)臨床營養(yǎng)底物中兩個特殊的營養(yǎng)素谷氨酰胺魚油脂肪乳 Omegaven 谷氨酰胺是血漿和細胞內(nèi)含量最豐富的氨基酸,占骨骼肌全體游離

13、氨基酸的60 生理情況下,谷氨酰胺為腸道供能約占總量的70以上是機體的能量來源,為體內(nèi)合成嘌呤、嘧啶、核苷酸、氨基酸等提供氮源。Gln是體內(nèi)的氮源運載工具。改善體內(nèi)的氮平衡,促進腸道粘膜和胰腺的生長,對防止腸粘膜萎縮、維持其完整性,防止腸道細菌易位以及骨骼肌蛋白合成均起著重要作用。應激狀態(tài)下需補充谷氨酰胺研究說明：補充相對少量的谷氨酰胺 (1013 g/d),免疫系統(tǒng)和胃腸道就可從中獲益,而這樣小劑量的谷氨酰胺尚缺乏以影響到氮平衡和氨基酸濃度。Furst 等研究認為在應激時需要提供1535g /d 的谷氨酰胺,才能保持骨骼肌的谷氨酰胺、維護腸粘膜屏障功能、提供快速轉化細胞的能量,改善總體的氮平

14、衡。力太丙氨酰-谷氨酰胺100ml 20%的液體含：20g 丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、 13.46g 谷氨酰胺 pH 5.4 - 6.0滲透壓921mosmol/L丙氨酰-谷氨酰胺的作用腸粘膜細胞組織特需營養(yǎng)素tissue specific nutrient，促進腸粘膜細胞的生長、修復，有利于維護腸粘膜屏障功能，預防腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素易位。調(diào)節(jié)免疫功能，降低手術后的感染率，與應激后的炎性反響。促進蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡。有利于腫瘤病人的蛋白質(zhì)合成，免疫調(diào)控。中華醫(yī)學會重癥分會推薦意見接受PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷

15、、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級) 中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (草案),2006年5月 補充谷氨酰胺的推薦劑量胃腸道重大手術的術后推薦劑量是: 谷氨酰胺雙肽制劑15-25g/d,連續(xù)使用5天小腸移植術后推薦用量是 腸內(nèi)營養(yǎng)添加Gln 靜脈用谷氨酰胺雙肽輸注0.6g/kg/d腫瘤放化療中消化道損傷的修復推薦劑量: 腸道營養(yǎng)添加Gln0.2g/d連續(xù)使用14天. 嘔吐腹瀉劇烈者可以通過靜脈補充.愛斯基莫人-富含魚油(-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更少的發(fā)病率冠心病腦血栓心肌堵塞不飽和脂肪酸分類多不飽和脂肪酸中第一個不飽和鍵出現(xiàn)在碳鏈甲基端的第N位分類-9：含油酸，橄

16、欖油-6：含亞油酸，大豆油-3：含亞麻酸，魚油深海冷水必需脂肪酸：亞油酸肯定，亞麻酸可能-6脂肪酸富含亞油酸亞油酸是花生四烯酸的前提物質(zhì)PLT聚集、 WBC趨化、血液凝固、平滑肌收縮、炎性因子產(chǎn)生前列腺素、血栓素、白三烯-3脂肪酸含亞麻酸-亞麻酸是構成細胞膜和生物酶的根底物質(zhì)-亞麻酸DHA、EPA前列腺素的前體物質(zhì)碳鏈延長酶和脫氫酶脂氧化酶和環(huán)氧化酶PGE5、PGI3、LTB5、TXA3等生成活性物質(zhì)調(diào)控機體諸多的生化反響-3脂肪酸 EPA、 DHA 藥理作用：EPA與花生四烯酸競爭性與細胞膜磷脂結合，參與生成生物活性物質(zhì)的花生四烯酸減少，從而減少了前列腺素、血栓素、白三烯的生成。DHA俗稱腦

17、黃金，是大腦、神經(jīng)、視網(wǎng)膜等組織的主要結構物質(zhì)。大腦固體總質(zhì)量占10%，海馬細胞學習中占25%，腦神經(jīng)及視網(wǎng)膜的磷脂中占50%。增加細胞膜的穩(wěn)定性調(diào)控免疫、抑制腫瘤生長抗血栓及抗動脈粥樣硬化，改善微循環(huán)改善記憶-3脂肪酸的生物性優(yōu)勢炎癥反響“消防員尤文第一個治療型脂肪乳劑尤文尤文-第一個含-3脂肪酸的脂肪乳劑每100ml尤文含有精制魚油10.0g(10)總熱量112kcalPH值 7.58.7滲透壓 308376 mosm/L普外科領域研究中等以上胃腸手術，以減少術后感染率縮短住院日胃腸腫瘤圍手術期，減輕炎癥反響與惡液質(zhì)腹腔感染(腹膜炎、膿腫、重癥胰腺炎等)，減輕炎癥反響，加速恢復.腸功能障礙

18、病人，減輕腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素易位 中華醫(yī)學會重癥分會推薦意見對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油(B級)。中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月完整營養(yǎng)配方注意的問題患者的病情(重要臟器功能；急、慢性期)患者的應激情況(內(nèi)環(huán)境)患者的營養(yǎng)狀況需要的熱卡(糖:脂)蛋白補充量(氮:非蛋白熱卡)維生素和微量元素胰島素需要的液體量特殊營養(yǎng)底物應用舉例一體重60kg患者早期PN需要量 熱卡按20kcal/(kg.d)計算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2; 氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal)8.5%樂凡命1000ml(供氮85/6.25=13.6g)安達美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1:35力肽100ml嚴重SIRS或sepsis可加魚油100ml液體總量約2400-2500