醫(yī)院傷口造口知識應(yīng)知應(yīng)會手冊

1、傷口造口相關(guān)知識應(yīng)知應(yīng)會手冊20206目錄一、傷口造口管理組織及職責(zé)1二、傷口的定義及分類三、傷口的正常愈合進(jìn)程四、傷口的評估原則五、傷口的處理六、壓瘡的定義及最新分期七、壓瘡的預(yù)防策略八、難免性壓瘡的申報(bào)九、造口的定義及分類理十一、造口袋的更換流程十二、失禁性皮炎一、傷口造口管理組織及職責(zé)醫(yī)院傷口造口專業(yè)小組的組成是什么？傷口造口專業(yè)組是在護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下建立的護(hù)理?？茍F(tuán)隊(duì)，旨在處理、指12242傷口造口專業(yè)小組的職責(zé)有哪些？督導(dǎo)、評估、會診及指導(dǎo)工作。制定和實(shí)施完備的會診制度和流程。負(fù)責(zé)為需要造口、傷口和失禁等專業(yè)問題的護(hù)理人員提供幫助，提高他們量控制。新業(yè)務(wù)、新進(jìn)展信息。每季度組織專題培

2、訓(xùn)，加強(qiáng)本學(xué)科繼續(xù)教育。分工：1、組長：全面負(fù)責(zé)，進(jìn)行工作安排。2、副組長：協(xié)助組長制定工作計(jì)劃和進(jìn)行工作總結(jié)。3、聯(lián)絡(luò)員：做好小組的會議、學(xué)習(xí)及活動記錄、通訊報(bào)道等，負(fù)責(zé)組內(nèi)各項(xiàng)聯(lián)絡(luò)工作。4、各組員：完成組長分配的各項(xiàng)任務(wù)，如學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、授課、操作示范等。會診工作流程（以慢性傷口為例）：接到會診通知組長或副組長帶領(lǐng) 1-2 名組員到病房關(guān)于患者進(jìn)行全面評（護(hù)士做局部處理動態(tài)觀察和記錄處理效果根據(jù)患者個體情況確定時(shí)間評估治療效果修訂治療方案愈合后傷口的評判指導(dǎo)。二、傷口的定義及分類什么是傷口？傷口的定義：覆蓋在人體表面的組織其連續(xù)性受到損壞，通常和皮下組織缺失所聯(lián)系。傷口怎么分類？根據(jù)傷口的復(fù)

3、雜程度可分為：（1）簡單傷口（2）復(fù)雜傷口：肌肉組受損，骨骼系統(tǒng)和內(nèi)部器官累及。根據(jù)損傷原因可分為：（1）機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口（2）熱力或化學(xué)傷口（3）潰瘍傷口。根據(jù)傷口的愈合時(shí)間分為：（1）急性傷口（2）慢性傷口根據(jù)手術(shù)的不同性質(zhì)分為：（1）清潔傷口（2）清潔污染傷口（3）污染傷口（4）感染傷口根據(jù)傷口的顏色分為：（1）紅期傷口（2）黃期傷口（4）黑期傷口（5）混合顏色傷口何謂慢性傷口？8（2007ICW后仍未表現(xiàn)出愈合趨勢 ，主要原因是患者的基礎(chǔ)情況。2001，AWA 直接定義為沒按生理周期愈合的傷口。在任何時(shí)候急性傷口都可能發(fā)展為慢性傷口，由于未被檢測出來的持續(xù)的感染和首次治療的不足，感染

4、是外科傷口變成慢性傷口的最主要原因。三、傷口的正常愈合進(jìn)程傷口的正常愈合進(jìn)程是什么？不管何種性質(zhì)、類型或大小的傷口，其愈合進(jìn)程都具有普遍性。傷口愈合是一典范的階段。其中，膠原蛋白和巨噬細(xì)胞關(guān)于傷口愈合進(jìn)程的促進(jìn)作用是很關(guān)鍵的。炎癥期滲出期（清創(chuàng)期）：1975Benson6出現(xiàn)反映性低蛋白血癥，主要是血清白蛋白和總蛋白進(jìn)行性下降。增生期（肉芽期）：此期開始于創(chuàng)傷后的第一周內(nèi)，持續(xù)2-3特征是血管形成和肉芽形成并且開始上皮化。新生血管和血管化是肉芽組織生長的基礎(chǔ)。肉芽組織的組成部分囊括組織連接細(xì)胞、小血管和膠原。修復(fù)期或稱成熟期（上皮形成期）2-32經(jīng)過有絲分裂和細(xì)胞移行形成新生上皮細(xì)胞覆蓋傷口，

5、標(biāo)志著傷口愈合進(jìn)程完成。四、傷口的評估原則傷口的評估步驟是什么？傷口評估的步驟：資料收集傷口的局部評估患者的全身評估勾通（一個病人關(guān)于你是否滿意是在住院剛開始的一段時(shí)間建立起來的入院評估不夠可能會導(dǎo)致被砍事件的再次發(fā)生）收集資料（的？持續(xù)的時(shí)間。咬傷(不同動物的咬傷處理方案不一樣，蛇咬傷第一時(shí)間使用抗毒血清，其他的咬傷清創(chuàng)很重要，動物等級越高，傷害越大，防止傷口過早閉合。）全身情況 (年齡、性別、種族、信仰等；生命體征；既往史抽煙及喝酒、藥物、過敏-銀敷料、泡沫黏膠；已提供的措施或治療有哪些？分析，是治療方案不恰當(dāng)還是依從性不佳，換藥方案不要跟患者以前的一樣，提高患者關(guān)于你的信任度傷口局部評估

6、（傷口基底部、分泌物、周圍皮膚情況；傷口的大小、深度、有無竇道；傷口顏色、性狀 ；傷口有無結(jié)痂、異物、壞死組織；傷口基底是否過于干圍有無皮膚受摩擦、牽拉及壓迫。）傷口局部評估的方法觀察法：傷口部位、癥狀和體征。測量法：傷口大小。實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌培養(yǎng)等。傷口的測量工具：無菌棉簽竇道、潛行、瘺管等看不到頭的小腔隙測量時(shí)，絕關(guān)于不用棉簽頭進(jìn)去測量，防止發(fā)生棉簽頭掉傷口里面的事件, 傷口尺、手套、手電筒、照相機(jī)、數(shù)字化疼痛評估表。傷口測量面積和體積竇道、瘺管、潛行（竇道是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和裝空穴。傷口的描述時(shí)鐘法；頭部為 0 點(diǎn)傷口的解剖部位；大小、深度達(dá)肌肉、筋膜、骨、關(guān)節(jié)； /黃色/

7、 綠色/褐色/（肉芽蒼/中/大；傷口邊緣及周圍皮膚，邊緣是否整齊、規(guī)則，顏色-粉紅、鮮紅、紫紅、蒼白、黃色、黑色，周圍皮膚：瘀斑、彈性、硬化、水腫、浸漬、糜爛、腫脹平常不關(guān)切，關(guān)于傷口愈合的任一階段都是災(zāi)難性的后果，它可導(dǎo)致傷口床中心區(qū)域血供變差，應(yīng)盡早干預(yù)、發(fā)熱、疼痛；傷口氣味：糞臭（大腸桿菌）腐臭（革蘭氏陰性厭氧菌）腥臭（綠膿感染）惡臭（混合感染）；傷口疼痛VAS）,傷口有無鮮明或相關(guān)性損傷，骨折、神經(jīng)血管損傷。傷口的全身評估：營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)、合并且癥、潛在疾病、用藥。勾通交流：心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)、治療期望、治療依從性。怎樣留取影像學(xué)資料？保持拍攝區(qū)域無雜物，撤除敷料后、傷口清潔后

8、、黏貼敷料后各拍一張、傷口1CM，紋。拍攝注意:同一體位，角度，高度。關(guān)于準(zhǔn)傷口半按快門定焦一秒后按快門。拍攝后回顧檢索如果相片模糊需重新拍照。五、傷口的處理傷口護(hù)理的總原則是什么？傷口的良好修復(fù)依賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短的時(shí)間內(nèi)閉合傷口， 完成再上皮化，其總的原則為：（1）為傷口愈合提供一個濕潤的環(huán)境（6）控制流出的液體和氣體（7）使病人感到舒適。哪些體征常提示創(chuàng)面出現(xiàn)感染可能？創(chuàng)面局部出現(xiàn)紅、腫、痛。滲出物量及性狀突然發(fā)生改變，后者伴有鮮明的異味?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱。外周血白細(xì)胞升高。肉芽組織生長突然停滯。傷口細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī)與方法是什么？傷口細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī)（1（需要進(jìn)行全身性抗菌治療

9、時(shí)。（2）應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征（3）傷口細(xì)菌培養(yǎng)采樣方法：棉簽擦拭、活檢切片、針吸活檢、刮除法、剝脫（A轉(zhuǎn)，必需向傷口床施加一定壓力，因深層組織液含細(xì)菌）六、壓瘡的定義及最新分期1、壓瘡的定義是什么？壓瘡(pressure ulcer)(ecubitus(pressure necrosis)和缺血性潰瘍(ischemic ulcer)，2007 年美國國家壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Avisory /2009(EuropeanPressure UlcerAvisoryPanel,EPUAP413NPUAP將壓力性潰瘍更名為壓力性損傷。將分期

10、系統(tǒng)中阿拉伯?dāng)?shù)字替代為羅馬數(shù)字?！翱梢缮畈拷M織損傷”名稱去除了“可疑”二字。增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”“粘膜壓力性損傷”兩個定義。 更新的定義為：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織關(guān)于壓力或剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并且癥以及軟組織情況的影響。2、壓瘡的最新分期是什么？期：指壓不變白紅斑，皮膚完整期：部分皮層缺失伴真皮層暴露期：全層皮膚缺失期：全層皮膚和組織缺失不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白、顏色為深紅色、栗色或紫色附加的壓力性損傷定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓

11、力損傷系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。七、壓瘡的預(yù)防策略1、壓瘡發(fā)生的主要原因是什么？營養(yǎng)、組織灌注狀態(tài)、年齡、體重、體溫、精神心理因素等。2、壓瘡的主要預(yù)防措施是什么？（1）q2h（2）/（3） 增進(jìn)病人的營養(yǎng) （4）（5）保持床單平整無屑 避免拖、拉、推患者 降低床頭抬高角度 用保護(hù)性敷（6）積極處理病人的原發(fā)疾病及合并且癥。3、預(yù)防壓瘡常見的誤區(qū)有哪些？阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨害汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。水腫、分離，應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。使用爽身粉。八、難免性壓瘡申報(bào)1、難免性壓瘡的申報(bào)條件是什么？翻身措施無法落實(shí)：病情

12、禁忌、強(qiáng)迫體位、拒絕翻身等；傷口等；脫離護(hù)士照護(hù)：檢查、放療、外出、回家等；其他凡契合條件或Braen但契合條件申報(bào)；只契合條件（1）的重癥患者可申報(bào)。具體審批由護(hù)理部或傷口組專業(yè)人員根據(jù)現(xiàn)場察看的患者實(shí)際情況決定！2Braen分后最需關(guān)切的是什么？Braen 評分內(nèi)容囊括六項(xiàng)：感知、活動、活動能力、潮濕、營養(yǎng)、摩擦與剪力。236129評分后最需關(guān)切的是小項(xiàng)分?jǐn)?shù)，因?yàn)樗俏覀冴P(guān)于患者制定個體化護(hù)理措施的主要依據(jù)。3、 怎樣申報(bào)難免性壓瘡？一旦病人評估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐一上報(bào)。輕、中、高度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)士長理措施是否落實(shí)，護(hù)理記錄是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并且給予相關(guān)指導(dǎo)。護(hù)理部再派專人（傷口組）

13、下病房實(shí)地察看: 評估患者病情，高危因素， （有否并且發(fā)皮膚疾患、家屬陪護(hù)患者的依從性等等)， 病區(qū)護(hù)理措施的落實(shí)情況， 如契合申報(bào)條件在壓瘡信息登記表上簽署意見，家屬簽署難免性壓瘡告知書。十二、失禁性皮炎1、什么是失禁相關(guān)性皮炎？失禁相關(guān)性皮炎（IA）描述的是暴露于尿液或糞便所造成的損傷。它會導(dǎo)致相當(dāng)大程度上的不適，治療起來會很困難、耗時(shí)且昂貴。IA 是一種在大/小便失禁患者身上出現(xiàn)的刺激性接觸性皮炎（皮膚炎癥）2、失禁相關(guān)性皮炎形成原因是什么？（1）糞液酵素的直接刺激作用改變皮膚的PHPH（酸性外膜），（皮膚微生物）PHPH皮膚的頻繁不當(dāng)清潔微生物的侵襲3、失禁相關(guān)性皮炎怎么分級的？、高危以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理3、早期失禁性皮炎IA）暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無、中度失禁性皮炎（moerate IA）刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈鮮明紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；有鮮明疼痛。、重度 IA（seve