2022妊娠期高血糖的診斷、監(jiān)測(cè)與預(yù)防(全文)

1、妊娠期高血糖的診斷、監(jiān)測(cè)與預(yù)防（全文）摘要妊娠期高血糖是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可對(duì)母兒健康產(chǎn)生近遠(yuǎn)期的危害。規(guī)范孕前及妊娠期的管理，可降低高血糖相關(guān)的母兒并發(fā)癥。本文對(duì)妊娠期高血糖的診斷、監(jiān)測(cè)與預(yù)防進(jìn)行闡述，以利于妊娠期高血糖的規(guī)范化診治。隨著“三孩”政策的實(shí)施，高齡孕婦增多，妊娠期高血糖的發(fā)病率逐漸上升，是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。妊娠期高血糖與巨大兒、子癇前期、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)，且妊娠期高血糖的女性產(chǎn)后發(fā)生糖尿病、肥胖及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，其子代也是糖尿病和肥胖的高危人群，。積極防治妊娠期高血糖，可降低高血糖相關(guān)的母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)改善國(guó)民健康

2、、提高人口素質(zhì)和生命質(zhì)量有重大意義。本文主要對(duì)妊娠期高血糖的診斷、監(jiān)測(cè)與預(yù)防進(jìn)行介紹。一、妊娠期高血糖的診斷（一）診斷我國(guó)妊娠期高血糖診治指南（）第一部分（簡(jiǎn)稱“新版指南”）將原來(lái)的妊娠合并糖尿病的概念更新為妊娠期高血糖，并分為種類型：孕前糖尿病合并妊娠（，）、妊娠期糖尿?。?，）和糖尿病前期合并妊娠。其中，糖尿病前期合并妊娠是新版指南增加的類型。：的診斷包括種情況，孕前已經(jīng)明確診斷的和孕前未確診的。孕前診斷的標(biāo)準(zhǔn)參照非孕期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括型糖尿病和型糖尿病。孕前未確診的，妊娠期行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（，），根據(jù)各點(diǎn)的血糖值判斷是否為。新版指南不再將檢查血糖納入為，而是診斷為。：診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)更新。既

3、往未發(fā)現(xiàn)糖代謝異常的孕婦建議在妊娠周行檢查，若首次就診妊娠周，也應(yīng)盡早行檢查。任何一時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)以下閾值即可診斷為：空腹及服糖后、血糖分別為、。孕婦首次檢查結(jié)果正常，若出現(xiàn)高血糖相關(guān)的并發(fā)癥如羊水過(guò)多，必要時(shí)可在妊娠晚期重復(fù)檢查。分為型和型，其中通過(guò)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)可將血糖控制達(dá)標(biāo)者為型；需使用降糖藥物才能將血糖控制理想者為型。對(duì)于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，可在妊娠周先檢測(cè)空腹血漿葡萄糖（，）。若，發(fā)生可能性極小，可以暫時(shí)不行檢查；若，可直接診斷；若為，需行檢查確診。糖尿病前期合并妊娠：分為空腹血糖受損（）和糖耐量受損（，）合并妊娠，具體按非孕期的標(biāo)準(zhǔn)診斷。妊娠周時(shí)，若為，診斷為空腹血糖受損

4、合并妊娠，妊娠期可不行檢查。（二）首次產(chǎn)檢時(shí)的血糖檢測(cè)推薦所有孕婦在首次產(chǎn)檢時(shí)即檢測(cè)，同時(shí)排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖）、年齡歲、糖尿病家族史（一級(jí)親屬患有型糖尿?。?、慢性高血壓、冠心病、既往病史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性、高密度脂蛋白膽固醇和或三酰甘油。建議對(duì)有糖尿病高危因素的孕婦進(jìn)行健康宣教和生活方式的管理。對(duì)于首次檢查發(fā)現(xiàn)，可診斷為，按管理；為，可診斷為妊娠合并空腹血糖受損。若為，建議在妊娠周復(fù)測(cè)：若，可診斷為；，則行檢查確定是否為。二、妊娠期監(jiān)測(cè)（一）血糖的監(jiān)測(cè)妊娠期發(fā)生高血糖的原因：在妊娠早、中期，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，孕婦易出現(xiàn)

5、低血糖。大約從妊娠周開(kāi)始，胰島素抵抗增加，胰島素需求量也不斷增加，這種情況一般持續(xù)到妊娠周。當(dāng)胎盤功能開(kāi)始出現(xiàn)老化時(shí)，胰島素需求量減少。胰島功能正常的女性，可以分泌充足的胰島素，以滿足妊娠期胰島素抵抗的生理變化，維持正常的血糖水平。而妊娠期高血糖的孕婦不能分泌足夠的胰島素，導(dǎo)致血糖升高。血糖的控制目標(biāo)，：無(wú)論是、空腹血糖受損合并妊娠還是，妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前末梢空腹血糖（，），餐后血糖，餐后血糖水平?？煞从吃袐D糖代謝的基礎(chǔ)狀態(tài)，餐后血糖水平反映胰島功能以及胰島素抵抗的程度。由于餐后左右血糖達(dá)峰值，故監(jiān)測(cè)餐后或者的血糖水平均可。妊娠期需規(guī)律地監(jiān)測(cè)血糖，若監(jiān)測(cè)結(jié)果中的血糖值未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)增加

6、監(jiān)測(cè)血糖的頻率。孕婦經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，血糖水平達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整飲食后又出現(xiàn)饑餓性酮癥、增加熱量攝入血糖又超過(guò)妊娠的控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素控制血糖。對(duì)于型糖尿病患者，要使血糖達(dá)標(biāo)而不發(fā)生低血糖具有一定的挑戰(zhàn)性，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和孕婦的個(gè)體情況，適當(dāng)放寬血糖控制的目標(biāo)。血糖監(jiān)測(cè)的頻率：目前尚缺乏證據(jù)確定自我血糖監(jiān)測(cè)（，）的頻率，新版指南建議血糖監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)不同的疾病類型而定。孕婦監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖水平，若血糖控制理想，型患者可調(diào)整為至少每周自我監(jiān)測(cè)的空腹及三餐后血糖，型患者為至少每天自我監(jiān)測(cè)的三餐前、后血糖水平。孕婦每天監(jiān)測(cè)空腹、餐前及餐后血糖，血糖控制平穩(wěn)后可以適當(dāng)調(diào)整頻率。特殊情況下應(yīng)

7、加測(cè)夜間血糖，如夜間低血糖發(fā)作、胰島素使用初期、增加睡前胰島素并不能控制時(shí)。應(yīng)避免夜間血糖。血糖監(jiān)測(cè)的方法：（）：采用微量血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖的水平，這是臨床上最常用的監(jiān)測(cè)血糖水平的方法。血糖儀的準(zhǔn)確性取決于儀器的正確使用，應(yīng)定期對(duì)血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行解讀，可提高的有效性和及時(shí)性。血糖儀的結(jié)果只能用于監(jiān)測(cè)末梢微量血糖，不能用于糖尿病的診斷。（）連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（，）：有助于妊娠期血糖控制不理想的患者達(dá)到血糖控制目標(biāo)，但不應(yīng)代替，不作為的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。指導(dǎo)孕婦學(xué)會(huì)規(guī)范化的血糖測(cè)試和記錄。血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面的信息。根據(jù)血糖日志，醫(yī)護(hù)人員和患者共同討論，采取相應(yīng)的措施調(diào)整生活方式和

8、治療方案，以有效控制血糖。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)實(shí)施的移動(dòng)醫(yī)療項(xiàng)目呈快速發(fā)展趨勢(shì)。將智能手機(jī)的程序應(yīng)用到高血糖孕婦的日常監(jiān)護(hù)中，有利于更好地控制血糖和改善母兒結(jié)局，。糖化血紅蛋白（，）：是目前評(píng)估糖尿病患者長(zhǎng)期血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)，也是調(diào)整降糖治療方案的重要依據(jù)。不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式改變的影響，可在任意時(shí)間點(diǎn)采血。孕婦的水平比非妊娠期女性略低，故建議妊娠期控制，如果孕婦血糖波動(dòng)大、低血糖頻發(fā)，可將的控制水平放寬至。妊娠期的監(jiān)測(cè)頻率尚無(wú)定論，新版指南建議根據(jù)糖尿病的類型和或治療方法而定。孕婦在首次評(píng)估時(shí)需檢測(cè)，型患者每個(gè)月監(jiān)測(cè)次；孕婦在妊娠早、中、晚期至少各檢測(cè)次。（二）能量攝入與體重

9、的監(jiān)測(cè)適宜的能量攝入：妊娠期高血糖的孕婦需控制每日攝入能量的總量。結(jié)合我國(guó)新版指南及年頒布的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病患者膳食指導(dǎo)中給出的具有體重指數(shù)和孕周特異性的能量攝入?yún)⒖贾?，妊娠期高血糖孕婦每日攝入的總能量建議見(jiàn)表（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”），作為膳食指導(dǎo)的依據(jù)。正常及低體重的孕婦妊娠早期的每日攝入量可與非孕期相同，妊娠中期增加（），妊娠晚期增加。超重及肥胖的孕婦妊娠早期推薦不應(yīng)，妊娠中晚期不應(yīng)，根據(jù)血糖及尿酮體水平、體重增長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)狀況和胎兒發(fā)育情況，進(jìn)行個(gè)體化能量設(shè)定。妊娠期高血糖孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳食參考攝入量。體重管理：對(duì)妊娠期高血糖的孕婦進(jìn)行體重管理有利于改善母嬰結(jié)局

10、。應(yīng)根據(jù)不同的孕前設(shè)定不同的妊娠期增重目標(biāo)，單胎妊娠婦女的具體推薦值見(jiàn)表（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”）。（三）妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)妊娠期高血糖孕婦可合并妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、糖尿病酮癥酸中毒（，）等并發(fā)癥，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐堑脑袐D發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性比非糖尿病孕婦高倍。建議每次產(chǎn)檢時(shí)測(cè)量血壓，一旦診斷為妊娠期高血壓疾病，需做相應(yīng)的處理。孕婦應(yīng)行眼底、尿常規(guī)、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查，以排除相關(guān)的并發(fā)癥。推薦孕婦在妊娠周服用小劑量阿司匹林，以預(yù)防子癇前期。：當(dāng)血糖水平控制不佳，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷，需警惕的發(fā)生。少數(shù)患者伴有腹

11、痛，可出現(xiàn)皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味。需監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體的水平，必要時(shí)做血?dú)夥治?，以明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示隨機(jī)血糖、尿酮體陽(yáng)性、血酮體、電解質(zhì)紊亂、血、二氧化碳結(jié)合力，可診斷為。的處理原則同非孕期。一旦孕婦發(fā)生，應(yīng)盡快啟動(dòng)包括內(nèi)分泌科在內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診進(jìn)行治療。羊水過(guò)多：妊娠期血糖控制不良可導(dǎo)致羊水過(guò)多。產(chǎn)檢時(shí)需注意孕婦的宮高及子宮張力，若宮高增長(zhǎng)過(guò)快或子宮張力過(guò)大，需行超檢查進(jìn)一步監(jiān)測(cè)是否合并羊水過(guò)多。感染：血糖控制不良的孕婦易發(fā)生感染，感染可加重糖代謝紊亂。若孕婦出現(xiàn)白帶增多、外陰瘙癢，需行婦科檢查及白帶常規(guī)檢查，以明確是否有生殖道炎癥。若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)，需行尿常規(guī)檢

12、查，以排除是否有泌尿系感染。血糖控制不佳亦可增加產(chǎn)后傷口感染、愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，需做好產(chǎn)后傷口的護(hù)理，預(yù)防感染。甲狀腺功能異常：妊娠期亞臨床甲狀腺功能減低（甲減）可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、等不良妊娠結(jié)局。亞臨床甲減合并甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病的孕婦，發(fā)生嚴(yán)重高血糖甚至的風(fēng)險(xiǎn)增加。建議妊娠期篩查甲狀腺功能，積極處理甲狀腺疾病，改善母兒預(yù)后。目前尚無(wú)統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，新版指南建議有條件的妊娠期高血糖孕婦在妊娠早、中期各檢測(cè)次甲狀腺功能。微血管病變：孕婦在初次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)行眼底檢查，評(píng)估可能加重糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。伴發(fā)糖尿病腎病者應(yīng)在每次產(chǎn)前檢查時(shí)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和

13、或尿蛋白定量。妊娠可加重已經(jīng)存在的微血管病變，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保障母嬰安全。（四）胎兒的監(jiān)測(cè)尤其是可導(dǎo)致胎兒畸形、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限和巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠期定期行超檢查監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。對(duì)于血糖控制不良、藥物治療或合并高危因素者（如肥胖、高血壓、死胎史、胎兒生長(zhǎng)受限或可疑巨大兒），建議每周行次超聲檢查。關(guān)注超測(cè)量的胎兒腹圍（，），以評(píng)估高血糖對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響。新版指南推薦，型孕婦從妊娠周開(kāi)始做胎心監(jiān)護(hù)。對(duì)于型或孕婦，從妊娠周開(kāi)始做電子胎心監(jiān)護(hù)每周次，從周開(kāi)始每周監(jiān)護(hù)次。如合并其他高危因素，開(kāi)始監(jiān)護(hù)孕周可根據(jù)臨床的具體情況進(jìn)一步提前。三、產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后母體胰島素抵抗的程度顯著下降。在產(chǎn)后最

14、初的幾天，胰島素需求量往往是妊娠期的一半。建議孕婦產(chǎn)后周行，了解產(chǎn)后血糖恢復(fù)的情況，結(jié)果參照非孕期的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量體重指數(shù)、腰圍及臀圍，注意體重的管理。孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的概率達(dá)，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比非者高倍。因此，即使產(chǎn)后周的檢查結(jié)果正常，孕婦也需終生隨訪，建議每年進(jìn)行次糖尿病的篩查（例如：每年查空腹血糖和，每年次）。若發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期的表現(xiàn)，應(yīng)接受生活方式的干預(yù)和或服用二甲雙胍預(yù)防糖尿病。若產(chǎn)后反復(fù)，應(yīng)考慮為，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委煛Ｓ胁∈返呐栽俅稳焉锴?，應(yīng)行糖尿病篩查，以識(shí)別和治療高血糖，預(yù)防胎兒畸形的發(fā)生。建議同時(shí)對(duì)子代進(jìn)行隨訪，測(cè)量身高、體重、頭圍及腹圍，必要時(shí)測(cè)量血壓及血糖，并進(jìn)行健康生活

15、方式的指導(dǎo)。四、預(yù)防（一）孕前血糖的監(jiān)測(cè)所有育齡期女性，尤其是糖尿病高危者或有妊娠糖尿病史的女性，應(yīng)進(jìn)行孕前咨詢，并在孕前評(píng)估血糖水平，盡可能將血糖水平維持在正常范圍。識(shí)別葡萄糖代謝受損的高風(fēng)險(xiǎn)女性，對(duì)早期啟動(dòng)有效的干預(yù)策略以延遲或預(yù)防從發(fā)展為型糖尿病或其他非傳染性疾病，具有至關(guān)重要的作用。血糖控制在越接近正常水平越安全，以減少先天畸形、早產(chǎn)和子癇前期等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。推薦孕前，在血糖達(dá)標(biāo)之前應(yīng)避孕。（二）生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)包括飲食干預(yù)和體育鍛煉，是有效防治妊娠期高血糖的一線策略。生活方式干預(yù)可降低高危孕婦妊娠期高血糖的發(fā)病率，預(yù)防或延緩高危人群向糖尿病發(fā)展的進(jìn)程。飲食干預(yù)：妊娠早期開(kāi)始的飲食

16、干預(yù)可顯著降低的發(fā)生。來(lái)自中國(guó)前瞻性出生隊(duì)列研究結(jié)果表明，蔬菜、水果和大米攝入量較多的飲食模式與較低的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。推薦以植物和谷類食物為基礎(chǔ)的多樣化飲食，促進(jìn)妊娠期健康和預(yù)防。妊娠期飲食既要能滿足母體和胎兒的營(yíng)養(yǎng)需求，又能維持血糖在理想的范圍，并且不出現(xiàn)饑餓性酮體。碳水化合物的數(shù)量和類型影響餐后血糖。有糖尿病高危因素的孕婦建議選擇低血糖生成指數(shù)（，）的食物。少量多餐，每日分餐，將主食的量分到加餐中，以助于控制餐后血糖水平。合理運(yùn)動(dòng)：妊娠期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可控制體重過(guò)度增長(zhǎng)，改善胰島素抵抗，預(yù)防。無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌者建議妊娠期規(guī)律運(yùn)動(dòng)。推薦每周進(jìn)行、每次持續(xù)的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可顯著降低的發(fā)生。推薦的運(yùn)動(dòng)形式包括步行、固定式自行車運(yùn)動(dòng)、游泳等，。不建議孕婦做需要有身體接觸、快速移動(dòng)等增加摔倒風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)。避免引起孕婦體溫過(guò)高的運(yùn)動(dòng)，如高溫瑜伽或普拉提。妊娠期運(yùn)動(dòng)以中等強(qiáng)度為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到心率儲(chǔ)備，提示運(yùn)動(dòng)已達(dá)中等強(qiáng)度水平。或使用“談話測(cè)試”衡量運(yùn)動(dòng)的程度，即孕婦的主觀感受運(yùn)動(dòng)“有點(diǎn)困難”，但仍可以在運(yùn)動(dòng)時(shí)與人交談，則運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不會(huì)