臨床醫(yī)學(xué)概論：新生兒驚厥

1、 新生兒驚厥 概 述 驚厥是新生兒期常見的癥狀可以是良性的，如家族性良性新生兒驚厥也可以是病情兇險(xiǎn)的一種表現(xiàn)，如顱內(nèi)出血一、病因1 圍產(chǎn)期窒息 缺氧缺血性腦病 ，主要見于足月兒其臨床特點(diǎn)是意識障礙，肌張力改變和驚厥。 多發(fā)生在12h左右 顱內(nèi)出血 足月兒多限于蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì) 生后34d最重早產(chǎn)兒多見于腦室周圍-腦室內(nèi)出血，由于室管膜下胚胎生發(fā)基質(zhì)尚未退化，具有豐富的毛細(xì)血管，對缺氧、酸中毒極敏感 2 產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血 產(chǎn)傷蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、硬膜下血腫 難產(chǎn)（胎吸、產(chǎn)鉗、臀位） 產(chǎn)程延長大腦鐮或小腦幕撕裂 多見于體重較大的足月兒，發(fā)生于生后1224h即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3、感染：占10%

2、化腦多見 驚厥發(fā)生于生后一周以后，臨床癥狀非特異性 宮內(nèi)感染：Torch ，可引起胎兒腦炎，生后即可出現(xiàn)驚厥 ，同時(shí)伴有宮內(nèi)生長遲緩、黃疸、肝脾大、白內(nèi)障、皮疹等 不合并腦膜炎的敗血癥也可引起驚厥，可能與心血管功能衰竭、血中電介質(zhì)和葡萄糖代謝紊亂有關(guān)4、代謝異常 （1）低血糖：常見小于胎齡兒、早產(chǎn)兒、窒息兒和重癥患兒，也可見于糖尿病母親的嬰兒 多發(fā)生在生后3天內(nèi) 除驚厥外還表現(xiàn)為呼吸暫停、意識遲鈍、肌張力低下、喂養(yǎng)困難（2）低血鈣：3d內(nèi)多見早產(chǎn)兒、窒息、母親糖尿病，12w發(fā)病多見母親維生素D不足，新生兒甲狀旁腺功能不全和 腎臟功能不全。鈣劑治療效果好。（3）低鎂血癥：常與低鈣血癥并存，也可單

3、獨(dú)發(fā)生 。單用鈣劑治療無效，需同時(shí)用鎂劑治療。（4）高鈉或低鈉血癥 高鈉見于鈉的過度負(fù)荷或脫水 低鈉見于窒息、顱內(nèi)出血或腦膜炎引起抗利尿激素（5）氨基酸代謝障礙：如苯丙酮酸尿癥、高氨酸血癥 、楓糖尿?。?）維生素B6缺乏或依賴，多由母親在孕期因嘔吐服用大量VitB6致新生兒發(fā)生依賴。少數(shù)由常染色體隱性遺傳性VitB6代謝異常所致，驚厥常見于生后數(shù)小時(shí)或 2w內(nèi)開始，鎮(zhèn)靜藥無效，用VitB6100mg靜注，幾分鐘內(nèi)癥狀即消失。5 先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形 腦積水、腦發(fā)育不全6 藥物 撤藥綜合征，胎兒通過胎盤接受麻醉藥或巴比妥類藥物，生后藥物突然中斷可發(fā)生驚厥，常伴有激惹、抖動、嘔吐和腹瀉。7 其他 家

4、族性良性新生兒驚厥 核黃疸病理生理驚厥是由一群神經(jīng)元不規(guī)則連續(xù)放電所致新生兒驚厥的機(jī)制尚未完全明確，與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理解剖特點(diǎn)有關(guān) 新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理解剖特點(diǎn) 大腦皮層發(fā)育不完善樹突 、髓鞘及突觸的形成尚不完善 神經(jīng)細(xì)胞的胞漿、胞膜分化不全 同步不完善神經(jīng)膠質(zhì)與神經(jīng)細(xì)胞間聯(lián)系未建立 皮層各部分或2個(gè)半球之間同步不完善 皮層的局限性異常放電不易向鄰近傳導(dǎo)但皮層下結(jié)構(gòu)發(fā)育相對成熟新生兒易有皮層下發(fā)作，如口頰部抽動、眼球轉(zhuǎn)動等。幾種新生兒腦組織的病理生理改變可能導(dǎo)致驚厥1、缺氧、缺血、低血糖能量生成C膜鈉泵功能失調(diào)驚厥2、鈣、鎂離子抑制鈉離子在神經(jīng)元細(xì)胞膜上的運(yùn)轉(zhuǎn)，血中鈉離子減少，促使細(xì)胞膜

5、產(chǎn)生非電極化過程3、vitB6缺乏r氨基丁酸（此為重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）過多興奮傳入驚厥二 診斷要點(diǎn)1 病史與查體 病史：母孕期健康狀況及用藥史 ， 家族史 ，了解圍產(chǎn)期情況等，驚厥發(fā)生的時(shí)間，對鑒別診斷有一定的意義，生后23天內(nèi)多考慮圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)傷、低血糖、低血鈣，一周以后以化腦、敗血癥多見 查體：有無合并其他先天畸形、 頭顱檢查包括外形、頭圍、囟門、顱縫及顱骨透過試驗(yàn) 意識、肌張力、原始反射等2 臨床表現(xiàn) 輕微型 不出現(xiàn)肢體抽動或強(qiáng)直 如眼球偏斜、眩眼、吸吮、踏車樣 是足月兒及早產(chǎn)兒最常見的類型 強(qiáng)直型 四肢強(qiáng)直、常伴呼吸暫停、眼球上翻 病情嚴(yán)重的征象，表示有腦器質(zhì)性病變，腦電圖有明顯異

6、常 局灶性陣攣型 足月兒多見， 由一側(cè)面部或肢體擴(kuò)大到同側(cè)其他部位，常不伴意識障礙，多見于代謝異常如低血糖、低血鈣等 多灶性陣攣型 多個(gè)局部性陣攣迅速地不固定地從肢體某一部位轉(zhuǎn)移到另一部位，常伴意識障礙 肌陣攣型 肢體反復(fù)屈曲性痙攣，表明有彌漫性腦損傷3 腦電圖 新生兒驚厥EEG特點(diǎn)（1）較大嬰兒中常見的雙側(cè)同步棘慢復(fù)合波少見（2）陣發(fā)性放電見于無臨床驚厥的患兒，有臨床驚厥者，有時(shí)EEG可正常（3）圍產(chǎn)期缺氧或產(chǎn)傷引起的驚厥，生后1周內(nèi)EEG診斷價(jià)值最大4 實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液、血糖、血電介質(zhì)、血鈣、血鎂、血常規(guī)、血培養(yǎng)+藥敏等5 CT、X線及超聲檢查三 治療原則迅速進(jìn)行病因診斷，針對病因治療1 一般處理 維持正常通氣、補(bǔ)液2 葡萄糖治療 保持略高于正常的 血糖水平 低血糖 25%GS24ml/kg iv、 然后10GS56ml/kgh靜滴3、 糾正低血鈣和低血鎂低鈣10%葡萄糖酸鈣，同時(shí)監(jiān)測心率低鎂肌注50%mgSO4 或2.5%mg SO4靜滴 4、抗痙治療：苯巴比妥 為及時(shí)控制發(fā)作，可靜脈注射苯巴比妥，負(fù)荷量按20mg/Kg計(jì)算，首次10-15mg/kg 靜推，如15分鐘未能控制，再用5mg/kg，可重復(fù)1-2次，12小時(shí)后用維持量，按每天5mg/kg計(jì)算副作用：可抑制呼吸及血壓，應(yīng)先準(zhǔn)備氣管插管和人工呼吸機(jī) 安定、苯妥英鈉 、水合氯醛 5其他 針