醫(yī)?？荚噺?fù)習(xí)內(nèi)容

1、病種分值結(jié)算一、付費(fèi)方式改革的總體要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金遵循“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。病種限額（定額）付費(fèi)”為輔的復(fù)合式付費(fèi)機(jī)制。前提下，關(guān)于結(jié)算期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分值量二、基準(zhǔn)病種及分值的確定0 編K35.902100。三、費(fèi)用異常病歷病種分值的確定參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用為同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種醫(yī)療費(fèi)用 1.3 倍以上或 80%以下的，該病歷為費(fèi)用異常病歷。（80%1.3 倍）經(jīng)專家評估、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，確定為應(yīng)關(guān)于應(yīng)而未關(guān)于應(yīng)病種四、特殊病歷專家評審參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用為同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)該 3 3 倍以上、經(jīng)專家評審的病

2、種分值確定為：該病歷住院醫(yī)療費(fèi)用同級別該病種的平均費(fèi)用該病種病種分值專家評定百分比專家評定百分比低于 60%以下的該病歷分值計(jì) 0 分。10%時(shí)，在確定季度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的分值時(shí)5%30%時(shí)，該病人的0 計(jì)算。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次增長率10%。10（10%）-20%（20%）的部分，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織核查，契合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的，予以認(rèn)可。衛(wèi)生計(jì)生部門、市財(cái)政部門同意后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以認(rèn)可。六、等級系數(shù)：2018 （其他三級醫(yī)院0.80.82。七、其他規(guī)則：建立病種分值關(guān)于照誠信機(jī)制。不上傳疾病診斷和手術(shù)名稱的病歷，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁０?、分級診療的逐漸形成均衡。縣域內(nèi)病種

3、的實(shí)行限制了高級別院收治小病。確?；鹗罩胶猓ＷC醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性發(fā)展。2018 年醫(yī)保住院定點(diǎn)協(xié)議第一章總則第八條甲方建立并且即時(shí)維持全市為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)生信息庫關(guān)于納入醫(yī)生庫的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的契合規(guī)則醫(yī)療費(fèi)用甲方予以支付乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)生信息并且關(guān)于醫(yī)務(wù)員開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。甲方經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)管系統(tǒng)等方式關(guān)于乙方的醫(yī)療服監(jiān)管和監(jiān)督檢查情況即時(shí)反饋給乙方。濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。第十條甲方可鑒于監(jiān)督檢查結(jié)果，關(guān)于乙方的違約行為進(jìn)行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)則和本協(xié)議約定采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議相應(yīng)方式處理。同

4、時(shí)，關(guān)于已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。第二章 診療服務(wù)第十三條 理治療、合理用藥服務(wù)。第十六條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)不得推諉和拒絕契合住院條件的參保人員住院治療不得將不入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收住院治療不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。第十七條乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，并且妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化檢查須有結(jié)果分析。據(jù)、費(fèi)用清單等契合。第二十二條乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費(fèi)用，須由參人員個(gè)人全部負(fù)擔(dān)的乙方應(yīng)事先征得參保人或其家屬同意并且簽字確（無民事行為能力人限

5、制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。第三章藥品和診療項(xiàng)目第三十一條 用由乙方承擔(dān)。具體如下：（一）“備注”一欄標(biāo)注了二線用藥的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用藥品目錄內(nèi)一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)；（二“備注”一欄標(biāo)有“”的藥品，參保人員住本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付，門診慢性病和門診統(tǒng)籌不予支付；（三）癥診治記錄；（四射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。乙方應(yīng)在本機(jī)構(gòu)處方系統(tǒng)中根據(jù)醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)庫設(shè)定加入各藥醫(yī)保支付限價(jià)等必要內(nèi)容，為醫(yī)保醫(yī)師開具處方提前進(jìn)行提示。第三十二條 “套餐式試驗(yàn)作為常規(guī)檢查。第三十三條乙方要加強(qiáng)收費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)保編碼

6、關(guān)于應(yīng)管理安排專人負(fù)責(zé)編碼關(guān)于應(yīng)工作關(guān)于各類醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)保編碼嚴(yán)格關(guān)于應(yīng)關(guān)于于藥品要做到藥品本位碼絕關(guān)于關(guān)于應(yīng)，關(guān)于于診療項(xiàng)目要依據(jù)項(xiàng)目內(nèi)涵嚴(yán)格關(guān)于應(yīng)需單獨(dú)另收費(fèi)的附加項(xiàng)目需單獨(dú)關(guān)于應(yīng)關(guān)于于耗材要根據(jù)耗材的實(shí)際歸屬種類特性審慎關(guān)于應(yīng)乙方不得打包關(guān)于應(yīng)醫(yī)保項(xiàng)目目錄收費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)容應(yīng)與所關(guān)于應(yīng)醫(yī)保目錄內(nèi)容相符若出現(xiàn)關(guān)于應(yīng)不一致由甲方向乙方追回相關(guān)費(fèi)用并且根據(jù)相關(guān)法規(guī)處理甲方將定期核查乙方收費(fèi)項(xiàng)目關(guān)于應(yīng)工作，并且將檢查結(jié)果計(jì)入全年考核情況。第四章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第四十一條 用。抽查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，甲方可按抽查比例放大后予以扣減結(jié)算費(fèi)用。第四十九條 95%第五十一條 乙方在醫(yī)保刷卡時(shí)，發(fā)生的以下費(fèi)用列為考核金

7、：（一）日常醫(yī)保刷卡結(jié)算金額的 5%；（二）一天內(nèi)一張社保卡在同一定點(diǎn)單位刷卡結(jié)算，核計(jì)超500 元部分的 50%；（三。第五十二條 方應(yīng)當(dāng)按規(guī)則即時(shí)作相應(yīng)的財(cái)務(wù)處理。不得與甲方作掛賬處理。第五章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管第五十三條雙方應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)保監(jiān)（含審核系（以下簡稱監(jiān)管系統(tǒng)不得影響參保人員結(jié)算。第五十四條 的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。第五十五條 依照省醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管工作要求，其他統(tǒng)籌地區(qū)委托甲方關(guān)于乙方實(shí)行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應(yīng)予以配合。第五十六條 甲方建立醫(yī)療費(fèi)用季（年）度分析制度，關(guān)于乙方、乙方科室和醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行分析。分解各項(xiàng)指標(biāo)，每季度第一個(gè)月向甲方說明上季度

8、醫(yī)療費(fèi)用管控情況。第五十七條 方式，嚴(yán)防過度醫(yī)療。第五十八條 得將超過指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)。第五十九條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)指標(biāo)的管控。1、年度住院醫(yī)療總費(fèi)用增長率不得超過 10%；2、門診病人住院率不得超過 10%;3、住院人次人頭比不得超過 125%；4、住院個(gè)人全額自費(fèi)項(xiàng)目支出占總費(fèi)用比例不得超過 10%；5、年度住院人次增長率未經(jīng)審批不得超過 10%；6、大型設(shè)備檢查陽性率不得低于 85%；7、住院檢查費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例不得超過 35%。第六十條 第六十一條甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定關(guān)于乙方進(jìn)行定期或不定期考核考核結(jié)果與本年度考核金返還年終結(jié)算分級理和協(xié)議續(xù)簽等

9、掛鉤甲方關(guān)于乙方提供的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)與地就醫(yī)服務(wù)一并且進(jìn)行年度考核。第六十二條 公眾媒體等進(jìn)行通報(bào)。*第八章 門診慢性病管理第八十一條 參保人每次就醫(yī)購藥發(fā)票報(bào)銷聯(lián)及關(guān)于應(yīng)的門診慢性病費(fèi)用結(jié)算單每月裝訂存檔。第八十二條乙方應(yīng)為門診慢性病參保人建立個(gè)人檔案使用門診慢性病專用大病歷，完整記錄就診時(shí)間、病情變化、診治經(jīng)過、療處方留存購藥處方和扶助檢查資料嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保三個(gè)目錄及門診慢性病病種藥品適用范圍，一次開藥量原則上不超過15 日量，確需超量帶藥的應(yīng)告知參保人到甲方備案。第八十三條乙方必需依照甲方要求加裝使用與慢性病管理相適應(yīng)的電子監(jiān)管設(shè)備和進(jìn)銷存系統(tǒng)，未在甲方規(guī)則時(shí)間安裝使用的暫停慢性病醫(yī)

10、保結(jié)算。第九章違約責(zé)任第八十四條甲方有下列情形的乙方可要求甲方糾正或提社會保險(xiǎn)行政部門敦促甲方整改：（一的；（二）未按本協(xié)議規(guī)則進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；（三）工作人員違犯社會保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)則的；（四）其他違犯基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。第八十五條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的方可關(guān)于乙方作出約談、限期整改等處理：（一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；（二的；（三供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情表明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；（四）未即時(shí)處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；（五）收費(fèi)印章與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不相符的；（六）醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)指標(biāo)的管控指標(biāo)超標(biāo)的；（七行程序開發(fā)和改造的，

11、或未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的；（八）乙方的名稱、醫(yī)療服務(wù)范圍等發(fā)生變更，或者變更法人， 未在變更后 15 個(gè)工作日內(nèi)向甲方履行變更備案手續(xù)的；（九）超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證準(zhǔn)許設(shè)置的床位數(shù)，病房每床凈使用面積低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的。第八十六條 1 （一資料，拒絕接受監(jiān)督檢查的；（二）經(jīng)約談未進(jìn)行即時(shí)、有效整改的；（三消費(fèi)的；（四（五視頻監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng)的，或安裝系統(tǒng)后未按要求正常使用的；（六其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為或違犯本協(xié)議約定的行為。第八十七條 3 個(gè)月的處理關(guān)于已支付的違規(guī)費(fèi)用可按核查比例放大后予以扣減:（一就醫(yī)的；（二）發(fā)生反復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為導(dǎo)致增加費(fèi)用的；（

12、三費(fèi)用的；（四征超療程或超劑量用藥等，藥品收費(fèi)違犯有關(guān)規(guī)則的；（五醫(yī)療服務(wù)的；（六）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項(xiàng)目出院的；（七）未按病歷書寫基本規(guī)矩醫(yī)療文書的；（八）要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付賬號交費(fèi)；（九常的；（十辦法或造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高的情況；（十一其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為或違犯本協(xié)議約定的行為。第八十八條 6 個(gè)月的處理關(guān)于已支付的違規(guī)費(fèi)用可按核查比例放大后予以追回:（一開展醫(yī)療服務(wù)；為無醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；（二入院；（三符、賬實(shí)相符的；醫(yī)保藥品庫、診療目錄關(guān)于照管理混亂的；（四）將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用

13、串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用予以結(jié)算的；（五）乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不契合，或與實(shí)際使用情況不一致的；（六）未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改HIS 收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的；（七為。第八十九條乙方有下列違約情形之一的甲方可關(guān)于乙方作出除協(xié)議處理，關(guān)于已支付的違規(guī)費(fèi)用可按核查比例放大后予以扣減。（一）暫停協(xié)議期間未進(jìn)行即時(shí)、有效整改的；（二）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì) 2 次被暫停協(xié)議，或年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生 2次及以上醫(yī)療事故并且造成嚴(yán)重后果的；（三）以偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目等方式，故意騙取醫(yī)保基金的；（四內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，故意套取基金支付的；（五2 提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；（六）被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照等；（七;（八的行為。第九十條納入醫(yī)保醫(yī)師庫管理的乙方醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)進(jìn)程中2 次及以上違犯醫(yī)保規(guī)則的甲方可依據(jù)情節(jié)暫?；蚪K止購