老年缺血性腦卒中治療進展課件

1、老年缺血性腦卒中治療進展山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杜怡峰中國慢性病報告 (2006)中國腦血管病死亡率迅猛攀升中國腦卒中患者以缺血性腦卒中為主缺血性和出血性腦卒中比率該數(shù)據(jù)來源于安貞醫(yī)院的臨床資料 /yjxw/105/31/1314263.html目前我國現(xiàn)存腦血管病患者 700 余萬人，其中約 70%為缺血性腦卒中，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危險因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個體。 一、缺血性腦卒中的急性期治療急性期的特殊治療急性期并發(fā)癥的處理與支持腦卒中的一般治療措施腦卒中早期二級預(yù)防的啟動早期神經(jīng)康復(fù)措施建議腦卒中院前急救的評估與處理急診評估與診斷腦卒中早期診斷技術(shù)的應(yīng)用腦卒中單元或中心的建立急性期的

2、特殊治療針對缺血性損傷的不同環(huán)節(jié)進行特異或非特異的干預(yù)包括：血管再通、重建循環(huán)神經(jīng)保護性干預(yù)各種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法（包含中醫(yī)藥的治療）血管再通、重建循環(huán)（改善腦組織灌流的治療）溶栓治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療擴容和擴張血管治療外科和血管內(nèi)介入治療缺血性腦卒中的溶栓治療 1995年，RCT-NINDS試驗結(jié)果，獲得FDA批準(zhǔn)，得到國際指南推薦，發(fā)病3 小時內(nèi)，rtPA 0.9mg/kg，靜脈注射10%+滴注90%，60mins,具有循證醫(yī)學(xué) 的一級證據(jù)。動脈溶栓的推薦建議急性缺血性腦卒中的抗血小板治療減少死亡和依賴（NNT 70）減少卒中的復(fù)發(fā)（NNT 140）IST Collaborati

3、ve Group. Lancet 1997;349:156981CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419IST、 CAST急性卒中抗血小板治療缺血性卒中/TIA控制危險因素行為學(xué)危險因素疾病危險因素抗栓治療心源性卒中/TIA抗凝劑非心源性卒中/TIA抗血小板藥物（阿司匹林，氯吡格雷）中華神經(jīng)科雜志.2010,43(2):154-160 二、缺血性腦卒中早期二級預(yù)防的啟動危險因素2010 年AHA/ASA腦卒中二級預(yù)防最新指南對其危險因素控制包括高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征和生活方式，如吸煙、肥胖、身體鍛煉做了詳細的推薦。高血壓新指南強

4、調(diào)降低血壓對于預(yù)防腦卒中和TIA患者發(fā)生卒中具有重要的意義，而且強調(diào)在發(fā)病后24 h后開始降壓治療。生活方式的改善對降低血壓有積極作用，但是根據(jù)目前的研究結(jié)果，生活方式改善對預(yù)防卒中的作用往往是通過降低血壓實現(xiàn)的。高血壓對于高血壓的治療，新指南提出了新建議：能使血壓水平下降的最佳藥物配伍尚不確定，因為藥物間的直接比較數(shù)據(jù)很有限。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有效的（類推薦，A級證據(jù)）。特定藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個體化。根據(jù)藥物特性、作用機制、考慮每位患者的特點，可能需要服用某些特定藥物（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。╝類推薦，B級證據(jù)）。糖尿病新指南對

5、于糖尿病的血糖和血壓控制沒有提出新的具體的數(shù)值，而是推薦用現(xiàn)有的指南對血糖和血壓進行控制。之所以作出這樣的推薦，是因為對有心血管疾病、卒中或其他血管疾病危險因素病史的糖尿病患者進行的強化血糖控制的三大隨機臨床試驗（包括ACCORD、ADVANC和VAD試驗），都沒能證明接受了強化血糖控制的人群心血管事件的發(fā)生率和死亡率有所下降。高血脂癥動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者以及無冠心病的患者，最大獲益的目標(biāo)值是將低密度脂蛋白膽固醇至少降低50%或低于70 mg/dlI IIa IIb IIIB2010指南新增推薦心源性（房顫）栓塞性缺血卒中的藥物治療 2010 年AHA/ASA腦卒中

6、二級預(yù)防最新指南應(yīng)抗凝治療，不可行時用阿司匹林新：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有同華法林類似的出血風(fēng)險，因此不推薦對華法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有高危卒中風(fēng)險的房顫患者（卒中或短暫腦缺血發(fā)作不超過3個月，CHADS2評分5-6分，機械性瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜疾病）需要暫時停止抗凝治療，使用皮下注射低分子肝素作為過渡治療是可行的I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB非心源性栓塞性缺血卒中的藥物治療 2010 年AHA/ASA腦卒中二級預(yù)防最新指南推薦意見推薦級別;證據(jù)水平對于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用優(yōu)于口服抗凝治療I類; A級單用阿司匹林(50325 mg) ；阿司匹林25 mg聯(lián)用緩釋雙嘧達莫200 mg 每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應(yīng)基于患者風(fēng)險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物。I類; A級;I類; B級;IIa類; B級阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷增加出血危險,故不常規(guī)推薦用于缺血性卒中或TIA患者III類; A級對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷IIa類; C級正在服用阿司匹林