人衛(wèi)版兒科學(xué)造血系統(tǒng)疾病第五節(jié)第八節(jié)課件

1、第十三章 造血(zo xu)系統(tǒng)疾病第一頁，共五十五頁。第一節(jié) 小兒(xio r)造血和血象特點第五節(jié) 出血性疾病(jbng)第七節(jié) 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥 第八節(jié) 噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥 第二節(jié) 兒童貧血概述第三節(jié) 營養(yǎng)性貧血第四節(jié) 溶血性貧血第六節(jié) 急性白血病第二頁，共五十五頁。重點難點熟悉了解掌握缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷(zhndun)和治療兒童不同時期造血特點及血象特點溶血性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療(zhlio)急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則出血性疾病的臨床表現(xiàn)、診斷標準及治療急性白血病的病因和發(fā)病機制朗格漢斯細胞組織細胞增生癥和噬血細胞綜合征的診斷和治

2、療第三頁，共五十五頁。出血性疾病(jbng)第五節(jié)第四頁，共五十五頁。1. 血小板破壞(phui)增加（一）病因(bngyn)與發(fā)病機制2. 巨核細胞成熟障礙，血小板生成減少（1）細胞毒T細胞介導(dǎo)的血小板破壞（2）自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除（3）對自身血小板抗原的免疫失耐受兒科學(xué)（第9版）一、免疫性血小板減少癥血小板的形態(tài)第五頁，共五十五頁。（二）臨床表現(xiàn)2. 出血癥狀(zhngzhung) 以自發(fā)性皮膚和黏膜出血為突出表現(xiàn)，急性型出血癥狀明顯，皮膚黏膜出血較嚴重，嚴重者有內(nèi)臟黏膜出血，慢性型出血癥狀較輕。（1）新診斷(zhndun)ITP: 12個月兒科學(xué)（第9版）1. 起病情況 急性免

3、疫性血小板減少癥多見于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1 3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見。3. 病程第六頁，共五十五頁。（三）實驗室檢查(jinch) 兒科學(xué)（第9版）1. 外周血象 血小板計數(shù)100109/L2. 骨髓象 新診斷的ITP和持續(xù)性ITP骨髓巨核細胞 增多或正常，慢性ITP巨核細胞顯著增多3. 血小板抗體測定 主要是PAIgG增高4. 其他 血小板減少使毛細血管脆性增加，束臂試 驗陽性(yngxng)出血時間延長，凝血時間正常免疫性血小板減少癥骨髓象第七頁，共五十五頁。（四）鑒別(jinbi)診斷 兒科學(xué)（第9版）急性白血病 再生障礙性貧血(pnxu) 過敏性紫癜繼發(fā)性

4、血小板減少癥 第八頁，共五十五頁。（五）治療(zhlio)2. 二線(r xin)治療藥物免疫抑制劑：環(huán)孢素、長春新堿、硫唑嘌呤等促血小板生成劑利妥昔單抗抗D免疫球蛋白合成雄性激素：達那唑兒科學(xué)（第9版）1. 一線治療藥物糖皮質(zhì)激素大劑量靜脈丙種球蛋白3. 其他治療血小板輸注脾切除第九頁，共五十五頁。（一）病因(bngyn)和發(fā)病機制兒科學(xué)（第9版）二、血友病血友病A和B為X-連鎖(lin su)隱性遺傳血友病遺傳方式第十頁，共五十五頁。（二）臨床表現(xiàn)1. 皮膚、黏膜出血2. 關(guān)節(jié)積血3. 肌肉出血和血腫4. 創(chuàng)傷或手術(shù)(shush)后出血5. 其他部位出血兒科學(xué)（第9版）血友病各部位(bwi

5、)出血第十一頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）血友病性骨關(guān)節(jié)病第十二頁，共五十五頁。（三）實驗室檢查(jinch)2. 出血及凝血功能檢測 凝血酶原時間(shjin)（PT），凝血酶時間(shjin)（TT）、出血時間(shjin)等正常，血塊回縮實驗正常，纖維 蛋白原定量正常，部分激活的凝血活酶時間（APTT）延長。（1）重型血友病: FC 或F C 活性水平25%45%兒科學(xué)（第9版）1. 外周血象 血小板計數(shù)正常3. 凝血因子測定第十三頁，共五十五頁。（四）治療(zhlio)3. 替代療法（1）因子(ynz)或因子制劑（2）冷沉淀物（3）凝血酶原復(fù)合物（4）輸血漿或新鮮全血兒科學(xué)（第9版）

6、1. 預(yù)防出血，避免外傷4. 藥物治療（1）1-脫氧-8-精氨酸加壓素（DDAVP）（2）性激素2. 局部止血5. 基因治療第十四頁，共五十五頁。（一）病因(bngyn)和發(fā)病機制兒科學(xué)（第9版）三、彌散(msn)性血管內(nèi)凝血1. 病因 感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)創(chuàng)傷、免疫性疾病及其它2. 發(fā)病機制組織因子及其類似物釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)因子XII激活，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)血小板活化，促進凝血反應(yīng)纖溶酶激活致凝血進一步失調(diào)3. 病理及病理生理微血栓形成凝血功能異常微循環(huán)障礙第十五頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）內(nèi)源性凝血機制(jzh)及外源性凝血機制(jzh)第十六頁，共五十五頁。兒科學(xué)（

7、第9版）彌散(msn)性血管內(nèi)凝血發(fā)病機制第十七頁，共五十五頁。1.出血(ch xi)傾向兒科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)2.休克(xik)或微循環(huán)衰竭3.微血管栓塞4.微血管病性溶血5.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)第十八頁，共五十五頁。（三）實驗室檢查(jinch)2. 凝血因子纖維蛋白原減低，低于1.5g/L凝血酶原時間（PT）延長(ynchng)凝血酶凝固時間（TT）延長 部分凝血活酶時間（APTT）延長兒科學(xué)（第9版）1. 血小板血小板數(shù)量減少：小于100109/L，呈進行性下降血小板功能異常：聚集、凝血活性、黏附等功能均降低血小板釋放及代謝產(chǎn)物增加3. 纖維蛋白單體及其復(fù)合物測定魚精蛋白副凝（3P

8、）試驗陽性乙醇膠（EGF）試驗陽性可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）增高第十九頁，共五十五頁。5. 其它實驗室檢查外周血涂片破碎紅細胞增多(zn du)2%?？鼓福ˋT）活性下降。蛋白C（PC）活性下降兒科學(xué)（第9版）4. 纖維蛋白溶解試驗優(yōu)球蛋白溶解（ELT）時間縮短(sudun)纖溶酶元（PLG）下降纖維降解產(chǎn)物（FDP）增高6. 凝血激活的分子標記物測定凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物（TAT）增高凝血酶碎片1+2（F1+2）增高D一二聚體（Ddimer）（+）增高纖維蛋白肽A（FPA）增高內(nèi)皮素（ET）增高凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）增高纖溶酶一纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）增高第二十頁，共五十五

9、頁。（四）診斷(zhndun)2. 具有DIC的臨床癥狀(zhngzhung)（1）多發(fā)性出血（2）不能解釋的微循環(huán)衰竭、休克（3）多發(fā)性微血管栓塞 （4）抗凝治療有效兒科學(xué)（第9版）1. 臨床上有引起DIC的基礎(chǔ)疾病3. 實驗室檢查同時有以下3條異常（1）血小板100109/L，或進行性下降（2）血漿中血小板活化產(chǎn)物增高（B-TG、F4）（3）血漿纖維蛋白原20mg/L（5）D一二聚體陽性（6）AT-活性下降第二十一頁，共五十五頁。1.原發(fā)病(f bng)治療兒科學(xué)（第9版）（五）治療(zhlio)2.改善微循環(huán)，應(yīng)用血管活性藥物3.糾正酸中毒4.抗凝治療5.凝血因子及血小板補充6.纖溶抑制

10、劑7.溶栓治療第二十二頁，共五十五頁。 急性(jxng)白血病第六節(jié)第二十三頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）定義：白血?。╨eukemia）是造血組織中某一血細胞系統(tǒng)過度增生，浸潤到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現(xiàn)的惡性血液病。病因：病毒感染、理化因素、遺傳素質(zhì)。發(fā)病機制(jzh)：原癌基因的轉(zhuǎn)化、抑癌基因畸變、細胞凋亡受抑、“二次打擊”學(xué)說。第二十四頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）分類和分型：形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）、細胞(xbo)遺傳學(xué)（C）和分子生物學(xué)（M），即MICM綜合分型。急性淋巴細胞白血?。ˋLL）：形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型、細胞遺傳學(xué)改變、分子生物學(xué)改變；臨床分型（低危、中

11、危、高危）。急性非淋巴細胞白血病（ANLL）：形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型、細胞遺傳學(xué)改變；臨床分型（標危和高危）。第二十五頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）急性(jxng)白血病及其亞型FAB形態(tài)學(xué)診斷標準及步驟第二十六頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版） 急性(jxng)淋巴細胞白血病骨髓形態(tài)學(xué)ALL-L1 ALL-L2 ALL-L3 第二十七頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）早幼粒細胞白血病M3的骨髓( su)象 第二十八頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)：起病大多(ddu)較急，少數(shù)緩慢；常出現(xiàn)有發(fā)熱、貧血、出血等表現(xiàn)。白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征：肝、脾、淋巴結(jié)腫大；骨和關(guān)節(jié)浸潤；中樞神經(jīng)

12、系統(tǒng)浸潤；睪丸浸潤；綠色瘤；其他器官浸潤。第二十九頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）實驗室檢查：外周血象：白細胞分類示原始細胞和幼稚細胞占多數(shù)。骨髓象：骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)。組織化學(xué)染色：過氧化物(u yn hu w)酶、酸性磷酸酶、堿性磷酸酶、蘇丹黑、糖原、非特異性酯酶、 溶菌酶檢查。第三十頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）診斷(zhndun)：典型病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象的改變即可作出診斷。鑒別診斷：再生障礙性貧血、傳染性單核細胞增多癥、類白血病反應(yīng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。第三十一頁，共五十五頁。兒科學(xué)（第9版）治療：化療：急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法，其原則是早

13、期診斷、早期治療；應(yīng)嚴格區(qū)分白血病的類型，按照類型選用不同的化療方案和相應(yīng)(xingyng)的藥物劑量；采用早期連續(xù)適度化療和分階段長期規(guī)范治療的方針。造血干細胞移植：注意移植的時機和適應(yīng)證。支持治療第三十二頁，共五十五頁。朗格(ln )漢斯細胞組織細胞增生癥第七節(jié)第三十三頁，共五十五頁。1.發(fā)病(f bng)原因不明2.朗格漢斯細胞組織細胞克隆性增殖性疾病3.伴有嗜酸性粒細胞、單核-巨噬細胞和淋巴細胞不同程度的增生4.表達CD1a、Langerin和S-1005.電鏡下可見特征性Birbeck顆粒兒科學(xué)（第9版）（一）病因(bngyn)及病理第三十四頁，共五十五頁。1. 皮疹常見于3000g

14、/L 有診斷意義，SF亦可作為HLH病情活動和嚴重程度的指標之一。多數(shù)患兒出現(xiàn)肝功能異常，ALT、AST、LDH、膽紅素升高、低蛋白血癥等；部分患兒血清尿素氮和肌酐升高。3.凝血檢查纖維蛋白原減低，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多，部分凝血活酶時間（APTT）延長，凝血酶原時間（PT）也可延長。4.腦脊液檢查腦脊液壓力增高、細胞數(shù)增多、蛋白含量升高；腦脊液細胞以淋巴細胞為主，可見單核細胞。兒科學(xué)（第9版）第五十一頁，共五十五頁。5.相關(guān)免疫學(xué)檢查NK細胞活性減低或缺失；sCD25明顯增高，2400U/ml即有診斷意義，其它如IL-10、IFN-、TNF-等相關(guān)細胞因子均可明顯升高。6.骨髓穿刺(

15、chunc)檢查骨髓象可有反應(yīng)性組織細胞增生現(xiàn)象，“三系”均可減少，多可見數(shù)量不等的噬血細胞。7.基因檢測目前作為確診原發(fā)性HLH的基因有：PRF1、UNC13D、STX11、STXBP1；如果高度懷疑部分免疫缺陷病，還應(yīng)做相應(yīng)的基因檢測。8.其它檢查顱腦MRI、病原學(xué)檢查、病理學(xué)等相關(guān)檢查。兒科學(xué)（第9版）第五十二頁，共五十五頁。（五）診斷(zhndun)標準2. 滿足下列標準8條中的5條者可以(ky)診斷（1）發(fā)熱（38.5，持續(xù)7天以上）（2）脾腫大（左肋下3cm）（3）血細胞減少（外周血2系或3系減少），其中Hb90g/L；Plt100109/L；ANC1.0109/L（4）高三酸甘油酯血癥（或）低纖維蛋白原血癥（三酸甘油酯3.0mmol/L，纖維蛋白原1.5g/L）（5）骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中可見噬血細胞但無惡性表現(xiàn)（6）NK細胞活性減低或缺失（7）血清鐵蛋白增加（500g/L）（8）可溶性IL-2受體（SCD25）增高（2400U/ml）兒科學(xué)（第9版）1. 分子生物學(xué)診斷以下任一基因病理性突變：PRF1，UNC13D，STX11，STXBP2，Rab27a，SH2D1A，BIRC4第五十三頁，共五十五頁。（六）治療(zhlio)兒科學(xué)（第9版）1. 化療：HLH-2004治療方案(fng n)（1）誘導(dǎo)治療（2）鞘內(nèi)注射（3）維持治療2. 補救治療3. 繼發(fā)