心力衰竭合并室性心律失常的治療策略-幻燈課件

1、心力衰竭合并室性心律失常的治療策略南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇心血管病臨床醫(yī)學(xué)中心曹克將 李新立 單其俊 心力衰竭的流行病學(xué)全球約15002000萬人美國約有心力衰竭患者500萬人英國約有60萬人我國人口400萬人心力衰竭的生存率 嚴(yán)重心力衰竭患者1年死亡率近50 心力衰竭的死亡原因心力衰竭的惡化 心律失常，主要為室性心律失常 4050死于猝死5年 ： 男性：25%；女性：38%10年 ： 男性：11%；女性：21%Framinghan研究流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示我國心衰患病率為0.9%，約有400萬心衰患者；美國2007年發(fā)表的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：全美心衰患者約520萬人，年新增55萬人，年死亡近30萬人

2、，醫(yī)療費(fèi)用支出332億美元；病因譜中，冠心病為各病之首，風(fēng)濕性瓣膜病的比例逐年下降，高血壓病所占比例則漸趨上升；心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 Heart Failure PathophysiologyMyocardial injuryFall in LV PerformanceActivation of RAAS,SNS,ET, and othersMyocardial toxicityMorbidity and mortalityRemodeling and progressive worsening of LV functionHeart f

3、ailure symptomANPBNP-+Peripheral vasoconstrictionHemodynamic alterations心力衰竭與室性心律失常心力衰竭并發(fā)室性心律失常是指心力衰竭患者發(fā)生室性早搏、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心動(dòng)過速或室撲、室顫等室早二聯(lián)律或多型性室早占7195非持續(xù)性室性心動(dòng)過速占2080室性心律失常與心力衰竭嚴(yán)重程度關(guān)系輕中度心力衰竭患者(NYHA IIIII級(jí))，77發(fā)生每小時(shí)10次以上的室性早搏，30發(fā)生非持續(xù)性室速因心律失常所致的猝死占中重度心力衰竭患者總死亡率的50 60而在嚴(yán)重的心力衰竭者(NYHA IV級(jí))，88發(fā)生復(fù)雜室性心律失常，

4、其中70為非持續(xù)性室速，33發(fā)生心律失常源性死亡心力衰竭合并室性心律失常的治療策略 治療目的：預(yù)防心臟猝死和改善心功能嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免使心力衰竭惡化以及引起新的心律失常心力衰竭合并心律失常的治療抗心律失常藥物治療受體阻滯劑I類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）：避免使用，負(fù)性肌力與潛在致心律失常作用可達(dá)龍：心衰患者主要的抗心律失常藥多菲利特索他洛爾ICD可以降低心衰,冠心病與新發(fā)室性心律失?；颊叩乃劳雎恃芯拷Y(jié)論幾乎在所有的二級(jí)預(yù)防研究中，ICD可以顯著降低心血管與所有原因的死亡率J Am Coll Cardiol 2005;45:14748160% MUSTT5 5 years54%MADIT4

5、2 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 yearsICD與抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的對(duì)照0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med.

6、1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30% MADIT II6 2 years左室功能不全的CHF患者中SCD率總死亡率 15-40%; SCD 占總死亡的 50%.12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 monthsControl Group Mortality %在理想的藥物治療下心衰患者的猝死率仍較高1 MERIT-

7、HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in

8、patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Alda

9、ctone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. ICD終止室速和室顫的作用已被證實(shí)對(duì)藥物無效的頑固性室速、室顫者，以及對(duì)于中重度心衰有心臟性猝死高危因素的患者可考慮安裝ICD CRTD既可改善心功能，又能預(yù)防SCD。相關(guān)臨床研究(MADIT-CRTD)證實(shí)， CRTD能明顯減少心衰患者室性心律失常的發(fā)生率，減少ICD放電次數(shù)ICD/CRTD雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生研究方法 24例LBBB患者，心功能IIIIV ，均接受起搏治療，隨機(jī)進(jìn)入傳統(tǒng)起搏模式與雙室起搏治療，6個(gè)月后，所有患者均接受雙室起搏治療研

10、究結(jié)果 16例患者心功能IV級(jí)（66.6%），8例患者心功能III級(jí)（33.4%）。經(jīng)一年的隨訪，14例患者心功能變成II 級(jí)（70%），5例患者心功能 III（25%），2例患者卒死雙室起搏治療可顯著減少Q(mào)RS寬度（p=0.006）雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生研究結(jié)果雙室起搏治療可顯著提高LVEF，從19.13 5.19% 至25.33 5.90% （p0.05）雙室起搏治療可顯著減少室性早搏，從10,670.00 12,595.39 至3,007.00 3,216.63 （p0.05）雙室起搏治療可顯著減少住院率，從60 至 16 （p0.05）雙室起搏治療可

11、改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生研究結(jié)論 嚴(yán)重心衰患者并發(fā)LBBB患者，雙室起搏治療可顯著改善心功能 雙室起搏治療可顯著減少住院率與室性心律失常的發(fā)生ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證I 類室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速的心臟驟停幸存者，病因明確且完全排除可逆因素 (證據(jù)等級(jí)：C)器質(zhì)性心臟病患者合并自發(fā)的持續(xù)性室速，不論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 (證據(jù)等級(jí)：C)不明原因的暈厥患者，電生理檢查可誘發(fā)出臨床相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫 (證據(jù)等級(jí)：B)心肌梗死后時(shí)間40天，

12、LVEF30%, ，心功能II或III級(jí)的患者 (證據(jù)等級(jí)：A)I 類LVEF35%，心功能II或III級(jí)的非缺血性擴(kuò)脹型心肌病患者(證據(jù)等級(jí)：B)心肌梗死40天以上，左室功能不全，LVEF30%，心功能I級(jí)的患者(證據(jù)等級(jí)：A)心肌梗死后非持續(xù)室速伴LVEF40%，電生理檢查可誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速者 (證據(jù)等級(jí)：B)ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證IIa 類不明原因暈厥，伴明顯左心室功能不全和非缺血性擴(kuò)張性心肌病患者 (證據(jù)等級(jí)：C)心功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速患者(證據(jù)等級(jí)：C)肥厚

13、性心肌病患者，有1個(gè)SCD高危因素(證據(jù)等級(jí)：C)ARVC/D患者，有1個(gè)SCD高危因素，ICD主要預(yù)防SCD (證據(jù)等級(jí)：C)ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證IIb 類非缺血性心肌病患者，LVEF35%，心功能I級(jí) (證據(jù)等級(jí)：C)有SCD高危因素的長QT綜合征患者(證據(jù)等級(jí)：B)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和暈厥患者，經(jīng)有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查都不能明確病因 (證據(jù)等級(jí)：C)有猝死史的家族性心肌病患者(證據(jù)等級(jí)：C)左心室致密化不全的患者(證據(jù)等級(jí)：C)ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines

14、for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證III 類患者有安植ICD的I、IIa、和IIb類適應(yīng)癥，但估計(jì)生存時(shí)間1年(證據(jù)等級(jí)：C)無休止的室速或室顫患者(證據(jù)等級(jí)：C)嚴(yán)重的精神疾病患者，可能因ICD植入加重患者病情或不能接受系統(tǒng)隨訪 (證據(jù)等級(jí)：C)難治性充血性心力衰竭患者，心功能IV級(jí)，不適合心臟移植或接受起搏和除顫功能的心臟再同步化(CRT)治療(證據(jù)等級(jí)：C)ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證導(dǎo)管射頻消融 單型性室速如BBRT可行射頻消融術(shù)嚴(yán)重心力衰竭合并的室性心律失?；颊?，由于病變常為彌漫性，且不能耐受手術(shù)中的標(biāo)測，尚不能作為一項(xiàng)有效手段Therapy for Heart FailureSymptoms(functional improvement):Relieve congestion, improve LV emptying Diuretics Inotropes Vasodilators ResynchronizationProgression(structural