長期導(dǎo)管課件

1、深靜脈置管建立血管通路南方醫(yī)院血液凈化中心 劉俊 理想血管通路的要求血流量充足（200ml/min)易于建立并能保留一定時(shí)間操作方便并發(fā)癥少臨時(shí)性血管通路適應(yīng)證 急性腎損傷急性藥物或毒物中毒有可逆因素的慢加急內(nèi)瘺成熟前內(nèi)瘺栓塞或感染腹透或腎移植患者需臨時(shí)血透臨時(shí)性血管通路相對(duì)禁忌證 廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙患者不合作臨時(shí)性血管通路（1）頸內(nèi)靜脈插管 再循環(huán)量為4%血流量達(dá)200-250ml/min可留置2-3周臨時(shí)性血管通路（2）股靜脈插管 再循環(huán)量為10%操作安全、方便并發(fā)癥少病人需臥床臨時(shí)性血管通路（3）鎖骨下靜脈插管 再循環(huán)量為5%鎖骨下靜脈狹窄 （42-50%）

2、帶滌綸套雙腔導(dǎo)管的種類頂端階梯式頂端分裂式單腔雙導(dǎo)管管尖倒“Z”對(duì)稱設(shè)計(jì)帶滌綸套雙腔導(dǎo)管適應(yīng)證無法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)等待腎移植手術(shù)心功能差低血壓不能維持內(nèi)瘺充足血流量某些生命期有限的尿毒癥患者不能耐受穿刺疼痛者插管部位及時(shí)機(jī)首選右頸內(nèi)靜脈其次左頸內(nèi)靜脈再次左鎖骨下靜脈血透前一天進(jìn)行其他并發(fā)癥血栓形成纖維蛋白鞘形成導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管吸壁導(dǎo)管損壞Cuff環(huán)脫出血栓形成或纖維蛋白鞘形成發(fā) 生 率：18.9%發(fā)生時(shí)間： 1-6月臨床表現(xiàn)： 血流量不足 單向梗阻血栓形成或纖維蛋白鞘形成 NKF-DOQI溶栓方案 (1): 按管腔容量注射尿激酶( 5000U/ml) ，每10分鐘注入生理鹽水0.3ml共2次

3、, 使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端。 必要時(shí)重復(fù)以上步驟血栓形成或纖維蛋白鞘形成 NKF-DOQI溶栓方案(2) : 按管腔容量注射尿激酶( 5000U/ml) ，使尿激酶充滿管腔，保留30分鐘。 必要時(shí)重復(fù)以上步驟導(dǎo)管相關(guān)性感染2周內(nèi)：8%4周內(nèi)：25%8周時(shí)：50%3月時(shí)：5%(帶cuff導(dǎo)管）導(dǎo)管相關(guān)性感染感染來源經(jīng)皮膚入口細(xì)菌定植于導(dǎo)管壁（臨時(shí)導(dǎo)管）經(jīng)導(dǎo)管接口細(xì)菌定植于導(dǎo)管腔（臨時(shí)、長期導(dǎo)管）導(dǎo)管相關(guān)性感染常見致病菌葡萄球菌最常見52-63%表皮葡萄球菌最多見金黃色葡萄球菌次之革蘭陰性桿菌 24-26.7%真菌感染 2-10%導(dǎo)管相關(guān)性感染感染部位出口感染：出口紅、腫、壓痛、膿性分泌物隧道感染：

4、皮下隧道部位觸痛、紅斑或硬結(jié)全身感染：寒戰(zhàn)、高熱導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng) “金標(biāo)準(zhǔn)”半定量培養(yǎng)菌落數(shù)15 cfu定量培養(yǎng)菌落數(shù)100 cfu導(dǎo)管相關(guān)性感染血培養(yǎng)細(xì)菌定量對(duì)比法分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管各采血 5-10ml進(jìn)行培養(yǎng)、定量同一種細(xì)菌生長且導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)大于外周血5-10倍以上單憑中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)100 cfu/ml，診斷也能成立導(dǎo)管相關(guān)性感染細(xì)菌陽性結(jié)果時(shí)差法培養(yǎng)出同一種細(xì)菌導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時(shí)間早于外周血2h導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥患者出現(xiàn)細(xì)菌或真菌血癥導(dǎo)管血或?qū)Ч芗馀c外周血培養(yǎng)出同一細(xì)菌可伴有或無全身感染癥狀導(dǎo)管相關(guān)性感染保留還是拔除導(dǎo)管?1、臨時(shí)導(dǎo)管皮膚

5、入口處發(fā)紅或有膿性分泌物者，應(yīng)拔除導(dǎo)管2、臨時(shí)導(dǎo)管皮膚入口處無炎癥表現(xiàn)且病情較輕者，可保留導(dǎo)管并作血培養(yǎng)，一旦確診，應(yīng)拔除導(dǎo)管；另選穿刺部位放置新的導(dǎo)管3、長期導(dǎo)管可暫不拔管，試用“抗生素導(dǎo)管封閉療法”和靜脈輸注抗生素；如感染無法控制，或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的并發(fā)癥，則拔管導(dǎo)管相關(guān)性感染抗生素+肝素封管(7-14天)頭孢唑啉 125mg/ml萬古霉素1-10mg/ml頭孢他啶100mg/ml慶大霉素1-5mg/ml環(huán)丙沙星1-2mg/ml肝素濃度4mg/ml(5000U/ml)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握置管指征盡量不選擇股靜脈置管置管和更換敷料要嚴(yán)格無菌操作不用導(dǎo)管輸血或輸液與血透管連接時(shí)嚴(yán)

6、格無菌操作導(dǎo)管相關(guān)性感染未能證實(shí)有確定的預(yù)防作用:1、局部使用抗菌軟膏或霜?jiǎng)?、以無菌薄膜封貼導(dǎo)管皮膚入口處 3、定期更換導(dǎo)管（原位或新部位）4、銀離子或抗生素浸漬的導(dǎo)管或?qū)Ч苊迸R時(shí)性血管通路所致的菌血癥發(fā)病率高 為使用內(nèi)瘺者的7倍 約85%由金葡菌所致 金葡菌菌血癥的后果菌血癥導(dǎo)致死亡者占14%遷移性病變：心內(nèi)膜炎14%、骨髓炎12%化膿性關(guān)節(jié)炎6%、皮下膿腫3%留置導(dǎo)管拔管的主要原因金葡菌感染的危險(xiǎn)因素皮膚和鼻腔攜帶金葡菌 血透病人帶菌率62% 未透析的CRF病人攜帶率21%金葡菌攜帶狀態(tài)增加菌血癥的危險(xiǎn)性 插管血透病人攜菌者菌血癥發(fā)生率增加3倍免疫抑制治療糖尿病預(yù)防金葡菌感染的方法1、利福平，600mg 2/日連用5天口服， 每3個(gè)月1次 缺點(diǎn)：易耐藥2、百多邦，滴鼻，1/日連續(xù)5天， 之后1次/周 缺點(diǎn)：必須連續(xù)用藥，否則易再植菌3、百多邦插管出口處外用，每次透析后用預(yù)防治療的結(jié)果接受預(yù)防處理者金葡菌菌血癥的發(fā)生率 較未接受預(yù)防處理者降低50%短期口服利福平或用百多邦滴鼻以消除 金葡菌攜帶狀態(tài)能有效降低金葡菌菌血癥的發(fā)生率2006