重型顱腦損傷的相關(guān)護(hù)理課件

1、（一） 操 作 方 法重型顱腦損傷的護(hù)理江都市人民醫(yī)院三病區(qū)孫偉 孫金燕一：疾病簡(jiǎn)介二：病史匯報(bào)三：實(shí)驗(yàn)室檢查四：護(hù)理診斷五：護(hù)理措施六：在疾病病程中病情觀察的要點(diǎn)疾病簡(jiǎn)介重型顱腦損傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，多由交通事故、撞傷、高空墜落、擠壓、頭部外傷等引起。病情復(fù)雜，起病具有危、急、重的特點(diǎn)。通常損傷后患者病情多變，容易繼發(fā)顱內(nèi)高壓，患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病死率和致殘率高達(dá)50%以上。疾病簡(jiǎn)介顱腦損傷可分為以下三種類(lèi)型1頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷2顱骨骨折：按部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折形態(tài)可分為線性骨折和凹陷性骨折。按是否與外界相通分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折。顱骨骨折的臨床意義

2、不在于骨折的本身，而是在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，通?？珊喜⒛X脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。3腦損傷：可分為腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。其中顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。根據(jù)血腫的來(lái)源可分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。其中尤以硬膜下血腫最常見(jiàn)。病史匯報(bào)體格檢查：入院查體GCS評(píng)分4分，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔約4.0mm,無(wú)對(duì)光反射。T36.7，P82次/分，R40次/分，BP208/103mmHg.四肢無(wú)活動(dòng)，伴有四肢抽搐，雙下肢無(wú)浮腫急診CT示：1左側(cè)大腦半球硬膜下血腫2左側(cè)基底節(jié)區(qū)挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血3顱面骨多發(fā)骨折，氣顱4左側(cè)側(cè)腦室后角小脂

3、肪瘤可能5頭皮血腫、副鼻竇積液6雙肺挫傷可能7脂肪肝病史匯報(bào)初步診斷：極重型顱腦損傷，腦疝，左側(cè)大腦半球硬膜下血腫，左側(cè)基底節(jié)區(qū)挫裂傷，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱面骨多發(fā)骨折，氣顱，頭皮血腫，雙肺挫傷可能，脂肪肝。入院后立即完善相關(guān)檢查急診在全麻下行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，于當(dāng)日的23:15術(shù)畢回室。術(shù)中留置硬膜下引流管，氣管插管，尿管各一根?；厥液蠡颊吆粑⑷趿⒓匆院粑鼨C(jī)輔佐呼吸。病史匯報(bào)回室后一直持續(xù)呼吸機(jī)輔佐呼吸。11月16號(hào)患者體溫升高，最高達(dá)40.2，遵醫(yī)囑予冰毯機(jī)物理降溫。并于同一天置入深靜脈導(dǎo)管一根，予當(dāng)晚19:30在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)。18號(hào)置入胃管一根并改流質(zhì)飲食。10:4

4、0患者從胃管抽出咖啡樣液體后停流質(zhì)改禁食并予胃腸減壓。19號(hào)下午三點(diǎn)在次改為流質(zhì)飲食。護(hù)理措施意識(shí)障礙：與腦損傷有關(guān) 1密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，頭痛、嘔吐、和視神經(jīng)盤(pán)水腫是顱內(nèi)壓增高的三主癥。2嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、尿量等變化3遵醫(yī)囑使用脫水劑降低顱內(nèi)壓4術(shù)后注意病情變化，準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)血腫清除的效果并及時(shí)的發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的跡象。護(hù)理措施腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān) 1快速建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑快速滴入甘露醇等高效脫水劑，并觀察脫水的效果。2維持呼吸道功能，保持呼吸道通暢，充分給氧，維持適當(dāng)?shù)难躏柡投取１匾獣r(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。3

5、密切觀察病情變化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔及意識(shí)的變化，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：術(shù)后血腫復(fù)發(fā)1術(shù)后患者取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。2保持引流管的在位通暢，防止扭曲受壓，定時(shí)擠壓引流管防止血塊堵塞引流管。3引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。密切觀察引流液的性質(zhì)量，記錄每天的引流量。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。4嚴(yán)密觀察病人的病情變化，尤其是意識(shí)、瞳孔等的變化。監(jiān)測(cè)并記錄每天的尿量變化，詳細(xì)記錄每天的出入量并匯報(bào)個(gè)醫(yī)生。護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效：與腦損傷后意識(shí)不清，肺挫傷有關(guān)。1根據(jù)患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素2根據(jù)患者痰液粘稠情況進(jìn)行氣道濕化和吸痰，及時(shí)吸

6、出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢3定時(shí)翻身拍背，以促進(jìn)痰液的排出。4必要時(shí)進(jìn)行超聲霧化吸入以稀釋痰液。護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1定時(shí)的翻身拍背，一般2小時(shí)一次，必要時(shí)1小時(shí)一次，保持肢體的功能位。2保持床鋪平整、 清潔，及時(shí)清理患者的排泄物，保持皮膚的干燥清潔。3使用氣墊床，減少骶尾部等受壓部位的壓力，減少摩擦力的作用，必要時(shí)保護(hù)性的使用各種保護(hù)性敷料保護(hù)受壓部位。護(hù)理措施有便秘的危險(xiǎn)1給予易消化的流質(zhì)飲食，增加綠色蔬菜的攝入，以增加膳食纖維的攝入。2遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予開(kāi)塞露灌腸，或是肥皂水灌腸。3給患者多飲水，或液狀石蠟口服。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合癥1保持肢體的功能位

7、，防止足下垂，必要時(shí)可以穿丁字鞋。2每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌體按摩23次，防止肢體攣縮和畸形。疾病觀察要點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)生命體征瞳孔改變神經(jīng)體征顱內(nèi)壓有無(wú)增高的情況意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 了解患者意識(shí)狀態(tài)和昏迷程度的 改變，才能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常和實(shí) 施干預(yù)。生命體征生命體征：密切觀察患者的血壓、 脈搏、呼吸和體溫的改變。（1）若脈搏慢而有力、血壓持續(xù)升高、呼吸深大，則提示有顱內(nèi)壓 增高的跡象，表明患者可能處于腦疝或顱內(nèi)血腫的早期階段。（2）若脈搏快而弱、血壓下降、呼吸淺且不規(guī)則，則提示患者血容量 不足，有腦干功能衰竭的可能。（3）若患者體溫升高，則提示有感染性或中樞性高熱，表明 可能體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。（4）若體溫先降后升，且持續(xù)高熱1周，則提示可能發(fā)生顱內(nèi) 感染、傷口感染、肺部感染或泌尿系感染等。心電監(jiān)護(hù)了解心功能狀態(tài)，重型顱腦損傷患者易出現(xiàn)竇性心律不齊、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯或ST-T改變。若心電圖異常得到改善，則提示病情得到控制或處于恢復(fù)階段。 瞳孔變化觀察患者是否存在瞳孔縮小、散大，有無(wú)對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)及時(shí)