微創(chuàng)常見并發(fā)癥及處理課件

1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)常見并發(fā)癥的處理并發(fā)癥實施微創(chuàng)術(shù)過程中出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥.腦出血自身引起的并發(fā)癥.活動性出血與再出血活動性出血與再出血不是同一概念.活動性出血指一定時間內(nèi)血液成分從病變血管不斷滲出的過程,多發(fā)生在出血的24小時內(nèi).如血腫未破入腦室則血腫擴大.如血腫破入腦室則即使病情加重,血腫也不擴大.活動性出血與再出血原因：高血壓、凝血功能障礙 出血部位（靠外囊不易 出現(xiàn)，而丘腦部位容易發(fā)生）類圓型血腫不易擴大,不規(guī)則出血易擴大.再出血指手術(shù)過程中腦內(nèi)血腫腔中再出血, 最多見,常在手術(shù)進(jìn)行即將結(jié)束時出現(xiàn).再出血的部位及原因硬膜外出血硬膜下出血腦內(nèi)血腫腔再出血拔針時造成的腦內(nèi)再出血再出血超早期手術(shù),

2、腦出血尚未停止,突然減壓. 病情允許應(yīng)在6小時左右手術(shù)為宜.術(shù)前血壓過高, 嚴(yán)格術(shù)前檢查.抽吸負(fù)壓過大導(dǎo)致原出血血管破裂.沖洗過度每次沖洗液不超過3-5毫升.穿刺時穿刺針頭晃動未與顱骨鎖定導(dǎo)致固定不牢, 需外固定.凝血障礙,顱內(nèi)動脈瘤.AVM等血管病變,嚴(yán)格手術(shù)指癥. 再出血的防治 作好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備:調(diào)控血壓,給病人鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前盡力做好鑒別診斷,排除手術(shù)禁忌證(凝血障礙,動脈瘤,血管畸形).精確定位,穿刺點避開顱表血管,翼點,星點,外側(cè)裂.術(shù)前作好處理再出血的充分準(zhǔn)備工作,處理辦法和藥品準(zhǔn)備.再出血的防治為避免再出血, 我們采用定量抽吸血腫的辦法, 即首次一般抽吸血腫量的50% 70%對有以

3、下情況者及時再次抽吸: 意識水平惡化, 無創(chuàng)血壓監(jiān)護提示血壓升降與甘露醇使用關(guān)系密切, CT 復(fù)查提示再出血或殘留血腫30m l。再出血的防治若操作中發(fā)現(xiàn)出血, 應(yīng)保持針體原位不動, 終止負(fù)壓、任其引流, 小的出血待其自行停止, 然后注入凝血劑, 躁動者給予適量鎮(zhèn)靜劑; 大的出血應(yīng)立即行開顱手術(shù)。大量出血(出血迅猛或經(jīng)上述方法難以止血者),說明損傷大的血管.應(yīng)立即作好開顱決定.在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時,繼續(xù)引流,使用止血液沖洗和補充血容量.新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時補充微生素K,必要時加用新鮮血漿,進(jìn)行凝血因子成分輸血.術(shù)后排空的血腫腔可用少量(5ml左右)生理鹽水充填， 防止血腫腔內(nèi)壓力過低。對大血

4、腫、不規(guī)則形態(tài)血腫及危重腦疝的病人易選多靶點手術(shù)清除血腫。有效地控制好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓，保持其穩(wěn)定：我們要求血壓一般維持在收縮壓130160mmHg。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑應(yīng)用和上述腦室微創(chuàng)置管降顱壓及呼吸道管理等處置均有利于血壓的穩(wěn)定。顱內(nèi)積氣原因:抽吸過多,低位引流過度致顱內(nèi)負(fù)壓,氣體容易輕易進(jìn)入以及沖洗過程中進(jìn)入的氣體.抽吸過量導(dǎo)致顱內(nèi)積氣低顱壓 原因:抽吸過多,引流過度,長時間的低位引流或術(shù)后脫水過度.低顱壓臨床表現(xiàn):頭痛,躁動不安,出冷汗,血壓波動.神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn),有時難與顱內(nèi)壓增高鑒別.顱壓過低影響腦血液循環(huán)可能并發(fā)腦梗塞,過度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）.低顱壓 術(shù)中注意嚴(yán)

5、防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓,注意血腫不要清除過快,凡與腦室相通的引流管,在開放引流時,要嚴(yán)防腦脊液在短時間內(nèi)大量流失,造成顱壓過低,加重病情.防止的方法是，先抬高引流管至側(cè)腦室額角上方（臥位）2025cm高處開放引流，再酌情將引流管抬高至15cm處,持續(xù)引流.處理:當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時,應(yīng)及時復(fù)查CT.經(jīng)糾正過度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn).重要的是在治療過程中注意顱內(nèi)壓的變化，適時調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生.穿刺孔腦脊液漏 原因:引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血腫腔內(nèi).當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時即拔針.頭皮不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動的腦脊液的沖擊,因此引起傷口不愈合,未縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔

6、相交通.穿刺孔腦脊液漏臨床表現(xiàn):拔管后出現(xiàn)敷料濕染,傷口水腫,有液體緩慢滲出.出現(xiàn)腦脊液漏必須及時處理,以防顱內(nèi)感染.處理：大部分經(jīng)用脫水藥物即可.對術(shù)前有明顯的腦室積血,腦積水,而未出現(xiàn)緩解時應(yīng)緩期拔管.引流物有多量腦脊液的傷口應(yīng)縫合.穿刺時與皮膚相錯一定距離.為了預(yù)防腦脊液漏和發(fā)生感染,建議縫合皮膚.穿刺口感染穿刺針托壓迫頭皮過緊、時間過長，隨著時間延長局部皮膚壞死液化，形成感染灶。臨床表現(xiàn)：穿刺口有分泌物，局部腫脹發(fā)紅。顱內(nèi)感染臨床表現(xiàn):為體溫下降以后再度發(fā)熱,體溫逐漸增高或呈弛張高熱,頭痛,嘔吐,頸項強直,克氏征,布氏征陽性；腰穿CSF壓力增高,外觀渾濁,蛋白,細(xì)胞數(shù)增高,糖,氯化物降低，CSF培養(yǎng)有或者無細(xì)菌生長處理：根據(jù)病情決定是否拔引流管;腰穿測壓,CSF化驗.選擇大劑量,高效,易透過血腦屏障的抗菌素全身或局部應(yīng)用.根據(jù)CSF培養(yǎng),藥敏試驗結(jié)果，用藥持續(xù)時間為體溫降至正常,血象及腦脊液細(xì)胞計數(shù)正常一周以上,對癥支持治療.鞘內(nèi)注射.癲癇發(fā)作微創(chuàng)術(shù)引起癲癇很少見.原因:大腦皮層受刺激,冰生理鹽水的刺激,或操作過程中針具的刺激.特