胎膜早破的診斷與課件

1、胎膜早破的診斷與處理指南（2015）胎膜早破（PROM）是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM 和未足月PROM。（一）PROM的病因和高危因素足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM1. 母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。（一）PROM的病因和高危因素2. 子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后

2、、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫37.8 ）、脈搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（15109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎。 二、足月PROM的處理（一）足月PROM孕婦宜適時(shí)引產(chǎn) 足月PROM明確診斷后，應(yīng)評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時(shí)間延長，宮內(nèi)

3、感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。無剖宮產(chǎn)指征者破膜后212 h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時(shí)間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回顧性研究結(jié)果顯示延遲至破膜后24 h如果不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則顯著增加新生兒感染率和剖宮產(chǎn)率。足月PROM孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后212 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少1218 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。（一）PPROM處理總則1.

4、對孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評估：（1）準(zhǔn)確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。2.期待保胎：孕2427周+6符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度20 mm 宜考慮終止妊娠。孕2833周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。3.不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：孕3436周+6

5、，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局。（2）具體用法：地塞米松6 mg 孕婦肌內(nèi)注射（國內(nèi)常用劑量為5 mg），每12小時(shí)1次，共4次，或倍他米松12 mg孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。給予首劑后，2448 h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7 d。即使估計(jì)不能完成1個(gè)療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時(shí)間。孕32周前使用了單療程糖皮

6、質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程，但總療程不能超過2次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。抗生素的應(yīng)用： 具體應(yīng)用方法：主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d。具體用量為，氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時(shí)1 次靜脈點(diǎn)滴48 h，阿莫西林250 mg聯(lián)合腸溶紅霉素333 mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10 d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增

7、加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。宮縮抑制劑的使用：PROM發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，PROM引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)，如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48 h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU 的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長時(shí)間使用宮縮抑制劑對于PROM者不利于母兒結(jié)局。期待過程中的監(jiān)測：保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達(dá)成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測，保胎時(shí)間長者可以考慮行宮頸分泌物