水電解質(zhì)課件

1、水電解質(zhì)和酸堿失衡病人護(hù)理 Disbalance of water、electrolytes、acid-base教學(xué)目標(biāo)熟悉體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。掌握等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理。掌握高鉀血癥和低鉀血癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。掌握代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。正常體液的平衡與調(diào)節(jié)水平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡 Na+ 280310 mmol/L 酸堿平衡 PH 7.357.45組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異體液的組成

2、和分布體液的組成和分布體液中的離子分布:Na+ 、CL-、HCO3-、 PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等， 290310mmol/L水的平衡體液含量60%77% 體液分布 細(xì)胞內(nèi)液（intracellular fluid） 40%體重 細(xì)胞外液（extracellular fluid） 20%體重 包括組織間液（15%體重） 和血漿（5%體重） 水的平衡血液中主要離子參考值 血清（mmol/L） 血清（mmol/L） Na+ 142（136144）Cl- 103(98106)K+ 4.2（3.55.5

3、）HCO3- 24(2331)Ca2+ 2.5(2.22.7)蛋白酸根離子 0.3 電解質(zhì)平衡（balance & regulation of ectrolyte） 鈉 *細(xì)胞外液的主要陽離子，占90%以上 *由食鹽獲得，5-9g/日 *腎臟調(diào)節(jié)鈉離子的代謝 *正常濃度135-150mmol/L，平均142mmol/L 主要功能 鉀* 細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，占總量的98%* 主要從食物獲得，2-3g/日* 尿中排出* 正常濃度3.5-5.5mmol/L* 主要功能 電解質(zhì)調(diào)節(jié)(腎臟）鈉平衡的調(diào)節(jié) 體內(nèi)鈉過剩時(shí)，尿排鈉增加。 體內(nèi)鈉不足時(shí)，尿排鈉減少。鉀平衡的調(diào)節(jié) 體內(nèi)鉀過剩時(shí)，尿排鉀增加。 體

4、內(nèi)鉀不足時(shí)，尿排鉀不減少。酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液PH正常值是7.35-7.45。血液緩沖系統(tǒng)：緩沖對(duì)、特點(diǎn)肺臟的調(diào)節(jié)：特點(diǎn)、揮發(fā)性酸CO2H+的轉(zhuǎn)移 ： 鉀腎臟的調(diào)節(jié)：特點(diǎn)、途徑 腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)Na+-H+交換HCO3重吸收分泌NH4+排泌有機(jī)酸水鈉代謝紊亂 Hypertonic dehydration-高滲性缺水 Isotonic dehydration-等滲性缺水 Hypotonic dehydration-低滲性缺水 Water intoxication-水中毒Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？三種脫水類型的比較臨床表現(xiàn)

5、高滲性脫水：缺水的癥狀和體征低滲性脫水：缺鈉、血容量下降、周圍循環(huán)衰竭等滲性脫水：兩種均有、血容量下降、周圍循環(huán)衰竭比低滲性脫水發(fā)生得更早高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水血清鈉血漿滲透壓150mmol/L310mmol/L130mmol/L6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。第1個(gè)10kgx100第2個(gè)10kgx50其余kgX20病情及療效觀察 水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測（一）高滲性脫水 hypertonic dehydration 定義: 水和同時(shí)缺

6、失，缺水多于失鈉，血清鈉高于150mmol/L，血漿滲透壓高于310 mmol/L病因1. 攝入水分不足：吞咽困難、昏迷/意識(shí)障礙者2. 喪失水分過多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、大面積開放性損傷病理生理：細(xì)胞內(nèi)液減少， 細(xì)胞外液輕度減少實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿比重高2. RBC、HB、HCT 輕度或正常3. 血清鈉：高于150mmol/L治療原則對(duì)因+對(duì)癥治療原則1. 去除病因2. 能口服者飲水即可糾正3. 對(duì)不能口服的病人給5%GS或低滲鹽水（0.45%）靜脈滴注。 補(bǔ)液時(shí)注意：補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？ （1）依據(jù)臨床表現(xiàn)，按喪失體重的百分比估算。每喪失體重的1%，補(bǔ)液 400-500ml。（2）

7、按測定鈉來計(jì)算 補(bǔ)水量（毫升）= 血鈉上升值（mmol/ L） 體重（公斤）4 男性常數(shù)為4，女性為3，嬰兒為5 例：某男，62歲，60kg，高熱，感覺明顯口渴。測其血清鈉濃度為152mmol/L。問病人有哪種程度的脫水？補(bǔ)充失液量用哪種液體？補(bǔ)多少？（二）低滲性脫水hypotonic dehydration定義：鈉與水不成比例地丟失， 失鈉多于失水，血清鈉低 于135mmol/L，血漿滲透 壓低于290mmol/L病因排出水鈉過多：1. 長期應(yīng)用排鈉利尿劑等2. 胃腸道消化液的持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺3. 大面積燒傷慢性滲液病理生理：細(xì)胞外液減少為主、 血容量減少周圍循環(huán)衰竭

8、臨床表現(xiàn) 按缺鈉程度臨床可將低滲性缺水分為三度：血清鈉mmol/L缺鈉程度臨床表現(xiàn)輕度缺鈉130-1350.5g/Kg疲乏頭暈、手足麻木、尿量正?；蛟龆啵诳什幻黠@中度缺鈉120-1290.5-0.75g/Kg惡心、嘔吐、尿量減少Bp下降, P快，站立性暈倒視力模糊重度缺鈉 5.5mmol/L血清鉀 3.5mmol/L病因補(bǔ)入過多;排出;細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解入量;喪失;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智淡漠感覺異常四肢軟癱微循環(huán)障礙表現(xiàn)心律失常肌無力;腹脹腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖QT延長QRS波增寬PR延長T波低平,倒置ST降低QT延長出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對(duì)抗心律失常;降低血清鉀

9、.補(bǔ)鉀第二節(jié) 酸堿的平衡及失調(diào)一、酸堿平衡人體依靠下列三方面來調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡：（一）體液中的緩沖系統(tǒng)代謝性酸中毒減少增多代謝性堿中毒（CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3-H2CO3 呼吸性酸中毒增多減少呼吸性堿中毒（PaCO2,pH )（PaCO2,pH)（二）肺的調(diào)節(jié)作用 肺是通過控制呼出CO2的量來調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用 腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理是 （1）H+-Na+交換 （2）HCO3-的重吸收 （3）分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出 （4）尿的酸化酸堿平衡的失調(diào)（一）代謝性酸中毒metabolic acidosis 體內(nèi)HCO3 -丟失過多，臨床最常見原

10、因：1. 代謝性產(chǎn)酸太多： 缺血、缺氧乳酸性酸中毒2. 急性腎功能衰竭：排H+過程受阻3. 高氯性酸中毒4. 機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺臨床表現(xiàn)1. 呼吸：加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）2.循環(huán)系統(tǒng)：面潮紅，心率加快， 血壓偏低3. 神經(jīng)系統(tǒng)： 疲乏、嗜睡實(shí)驗(yàn)室檢查1. 動(dòng)脈血?dú)夥治?pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正?；蜉p度2. 尿pH 3. 血清鉀 處理原則1.治療原發(fā)病2. 糾正HCO3-的不足 補(bǔ)充NaHCO3 （ HCO3-10mmol/L） 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -測定值（mmo

11、l/L）體重（kg）0.4 代謝性堿中毒metabolic alkalosis 體內(nèi)H+減少或HCO3-增多所致 原因： 1. 酸性胃液（H+ ）丟失過多：持續(xù)性嘔吐、長 期胃腸減壓 2. 低血鉀性堿中毒 3. 利尿劑的作用：低氯性堿中毒臨床表現(xiàn)1. 呼吸：變淺變慢2. 精神：譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡 3. 神經(jīng)、肌肉：腱反射亢進(jìn)、手 足抽搐實(shí)驗(yàn)室檢查1. 動(dòng)脈血?dú)夥治?pH（7）3. 血生化：K+、Ca+ 處理原則1. 治療原發(fā)病2.糾正堿中毒 低氯性堿中毒：輸生理鹽水 低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀 嚴(yán)重者：用稀鹽酸溶液3. 處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）（三）呼吸性酸中毒respiratory a

12、cidosis 肺泡通氣障礙，致血液中的PaCO2過多病因： 1. 呼吸道梗阻 2. 支氣管痙攣 3. 急性肺水腫 4.麻醉過深、呼吸機(jī)使用不當(dāng)臨床表現(xiàn)1. 胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺2. 持續(xù)性頭痛3. 突發(fā)性心室纖顫：與高鉀血癥 有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查1. 動(dòng)脈血?dú)夥治?pH（7.45) PaCO2 HCO3- 正?；?. 尿pH 1.關(guān)鍵是治療原發(fā)病2.對(duì)癥：增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出 手足抽搐者：10%葡萄糖酸鈣靜脈注射 處理原則臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶氣促頭痛呼吸困難呼吸急促體征面紅HRBP休克意識(shí)改變心律不齊譫望嗜睡精神錯(cuò)

13、亂譫望嗜睡精神錯(cuò)亂昏迷室顫眩暈手足口周麻木肌震顫等實(shí)驗(yàn)檢查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCO2pHPaCO2酸堿失衡的處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸電解質(zhì)酸堿狀態(tài)監(jiān)測方法電解質(zhì): 靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查血液中主要離子參考值 血清（mmol/L） 血清（mmol/L） Na+ 142（136144）Cl- 103(98106)K+ 4.2（3.55.5）HCO3- 24(2331)Ca2+ 2.5(2.

14、22.7)蛋白酸根離子 0.3符號(hào)名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析1通過分析PaO2和SaO2評(píng)估氧合情況 2通過pH值、PaCO2和HCO3-評(píng)估酸堿情況3確定主要的酸堿失衡4評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng) 下列哪項(xiàng)不符合代謝性酸中毒的特點(diǎn)

15、？血PaCO2 48mmHg 血漿HCO3- 14mmol/L 血PH值7.3 尿PH值4.4 急性腹膜炎癥時(shí)，呼吸加深加快， HCO3- 9mmol/L，可能是A. 代謝性酸中毒B. 代謝性堿中毒C. 呼吸性酸中毒D. 呼吸性堿中毒一病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果為：pH：7.15， HCO3- ， Pa CO2 可能是為：A. 代謝性酸中毒B. 代謝性堿中毒C. 呼吸性酸中毒D. 呼吸性堿中毒一病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH：7.25， HCO3- ，Pa CO2，可能是A. 代謝性酸中毒B. 代謝性堿中毒C. 呼吸性酸中毒D. 呼吸性堿中毒下列哪項(xiàng)不符合呼吸性堿中毒的特點(diǎn)：A. 血PaCO2 32mmHgB. 血漿CO2CP 25mmol/LC. 血PH值7.48D. 尿PH值6.7一個(gè)幽門梗阻病人，反復(fù)嘔吐十余天，血CO2CP33mmol/L, K+3.1mmol/L, 可能的診斷是什么？（1）定量：從三個(gè)方面考慮 補(bǔ)液量=日生理需要量+已損失量+額外損失量 a. 每日生理需要量： 2000-2500mlb. 已損失量 糾正病人現(xiàn)已存在的缺水，缺鈉鹽，酸中毒等需要的水和電解質(zhì)。先用計(jì)算量的一半 c. 繼續(xù)損失量：包括胃腸吸引，腸瘺，大量出汗等損