腦動脈狹窄介入治療課件

1、腦動脈狹窄介入治療北京天壇醫(yī)院放射科姜衛(wèi)劍StrokeIschemicHemorrhagicThrombusEmbolusAnteriorterritoryPosteriorterritoryCardiacSources15%-30%Cervial-cranialvessels顱外：1、椎動脈開口2、頸內(nèi)動脈起始顱內(nèi)：1、椎動脈遠(yuǎn)端 椎基底交界 基底動脈 2、ICA虹吸段 MCA主干最易發(fā)生腦動脈粥樣硬化狹窄的部位高血壓糖尿病危險因素黑種人中國人亞洲人女性年輕白種人男性年齡大血管內(nèi)治療-相關(guān)造影知識1、ICA分段 *ACA分段 * MCA分段2、椎動脈分段 *椎基底動脈解剖 *PCA分段3、顱

2、內(nèi)動脈交通 *WILLIS動脈環(huán) *ICA與VBA交通 *ICA與ECA交通 *軟腦膜側(cè)支交通4、腦動脈栓塞的表現(xiàn) 血管內(nèi)治療-相關(guān)的知識頸內(nèi)動脈起始段狹窄易發(fā)生栓子脫落頸總動脈開口部狹窄，潰瘍斑塊較少椎動脈開口部狹窄，決定內(nèi)支架治療時，應(yīng)分析該段的形態(tài)學(xué)特征顱內(nèi)動脈“脆弱”顱外段腦動脈治療時，應(yīng)充分了解顱內(nèi)段有無合并存在的串聯(lián)的嚴(yán)重狹窄“淵源”動脈閉塞后，其它動脈狹窄成形術(shù)的價值顱內(nèi)動脈成形術(shù)的原則顱 外 腦 動 脈 成 形 術(shù)適應(yīng)證：有腦缺血癥狀或栓塞事件的弓上動脈狹窄*腦血管供血不足:級:無神經(jīng)學(xué)癥狀級:短暫神經(jīng)學(xué)癥狀級:進(jìn)行性神經(jīng)缺損級:持續(xù)性神經(jīng)缺損禁忌證：合并血栓（無腦保護(hù)措施）E

3、hlers-Danlos syndrome造影禁忌證6W內(nèi)卒中局部血管擴(kuò)張側(cè)支血供CBF動脈進(jìn)行性狹窄CBF術(shù)前評價臨床和神經(jīng)學(xué)檢查多普勒超聲檢查腦CT和MRIHMPAO-SPECT狹窄段血栓檢查111In-血小板核素檢查動脈造影（DSA）藥物準(zhǔn)備注射用水非離子型造影劑溶栓藥物（UK）抗凝藥物（肝素）抗痙攣藥物（硝酸甘油、尼莫的平）抗高血壓藥物抗血小板藥物（abciximab）阿托品ICA-O動脈粥樣硬化狹窄的自然病程狹窄=75%卒中危險：2%-5% /年潰瘍斑塊卒中危險：7.5% /年無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄:VACSG:1993年, 444 men, 50%, 4年1組藥物治療, 另1組外科治

4、療藥物治療組: 同側(cè)卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同側(cè)神經(jīng)事件 20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同側(cè)卒中 5.7%(1.2%/年)癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄:ECST:狹窄70%-99%,藥物治療,3年同側(cè)卒中: 16.8%(5.6%/年)Denis .et al:重度狹窄發(fā)生TIAs者 同側(cè)卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 頭5年NASCET:狹窄70%-99%, 2年 藥物治療 外科治療卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年ICA-O動脈粥樣硬化狹窄的自然病程適應(yīng)證：直徑狹窄率70%禁忌證:慢性完全閉塞動脈嚴(yán)重扭曲動脈

5、嚴(yán)重鈣化6W內(nèi)卒中 合并血栓或斑塊易 脫落而又無腦保護(hù)顱外頸內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療ICA-O狹窄血管內(nèi)治療腦保護(hù)技術(shù)藥物保護(hù):Nimodipine60mg術(shù)前機(jī)械保護(hù)支架直接植入臨時性血流阻斷頸內(nèi)動脈濾器頸內(nèi)動脈成形術(shù)并發(fā)癥內(nèi)膜切割栓塞心動過緩、低血壓痙攣血腫球囊成形時發(fā)生腦缺血癥狀再狹窄（Probucol） 頸動脈內(nèi)支架植入術(shù)成功率及并發(fā)癥 操 作 輕微 作者 病例 成功 支架數(shù) 致死率 致病率 并發(fā)癥 Mathias4242(100.0%)42004.8%Diethrich117109(93.2%)12801.8%11.7%Iyer110107(97.3%)1211(0.9%)2.7%8.2

6、%Theron936960002.9%合計362327(95.1%）3971(0.3%)1.4%7.5%左頸總動脈成形術(shù)狹窄通常位于開口部潰瘍斑塊少見除了動脈硬化外，大動脈炎是主要原因可以直接進(jìn)行治療，而不采用機(jī)械保護(hù)措施可以采用經(jīng)股動脈途徑，亦可經(jīng)頸動脈途徑嚴(yán)重狹窄時，導(dǎo)絲通過病變處有一定困難鎖骨下動脈成形術(shù)適應(yīng)證：鎖骨下動脈竊血（典型表現(xiàn)是發(fā)作性頭暈、復(fù)視、口周麻木、視物模糊、惡心，可以有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)無力，病側(cè)上肢活動可加重或誘發(fā)癥狀）鎖骨下動脈的狹窄程度與癥狀無關(guān)癥狀與竊血有關(guān)，但有竊血未必出現(xiàn)癥狀外科或成形術(shù)重建合適的血流，多數(shù)有效，但亦有癥狀不能緩解者鎖骨下動脈成形術(shù)椎動脈保

7、護(hù)措施：1、椎動脈呈逆向血流時，可直接進(jìn)行PTA和STENT2、椎動脈呈前向血流時，應(yīng)采用保護(hù)措施1）上肢血管擴(kuò)張：上肢動脈內(nèi)灌注硝酸甘油（100-200g）或用血壓壓力帶加壓到高于收縮壓維持?jǐn)?shù)分鐘，然后放氣。2）球囊保護(hù)法：血流控制導(dǎo)引導(dǎo)管、球囊微導(dǎo)管、椎動脈保護(hù)下的UK預(yù)治療椎動脈開口部成形術(shù)適應(yīng)證：椎動脈狹窄導(dǎo)致的椎基底動脈供血不足（通常為孤立性后顱窩）或栓塞事件狹窄的嚴(yán)重性與癥狀嚴(yán)重性可以不一致栓子事件可以發(fā)生在嚴(yán)重狹窄時，亦可以發(fā)生在中等狹窄而對側(cè)椎動脈血流豐富足以使狹窄處血流緩慢、形成血栓MCA狹窄的自然病程1、高危病段,年卒中危險8%，年神經(jīng)事件11.7%2、病人較為年輕，累積卒

8、中率高3、與ICA狹窄相比有種族、性別、年齡差異4、與ICA狹窄相比TIAs較少（64%和20%），最常見的表現(xiàn)是迅速的完全性神經(jīng)缺損5、與ICA閉塞相比MCA閉塞幾乎完全卒中（60%和100%），但心臟源引起的死亡率MCA狹窄低于ICA6、尸檢資料：在MCA閉塞中，內(nèi)源性動脈粥樣硬化引起者占5%顱內(nèi)ICA狹窄的自然病程ICA動脈粥樣硬化性狹窄的預(yù)后不十分清楚Marzewski 報道66例合并?。篊AD-57.6%,糖尿病50%,高血壓39.4%,外周血管病15.2%隨訪期內(nèi)(平均3.9年): 腦缺血事件27.3% (TIA12.1%,卒中15.2%) 35歲者的卒中率是正常人群預(yù)期值的13倍 (亞組60歲者為300倍) 死亡33例(50%)是預(yù)期值的3倍,其中55%與心臟相關(guān)BA狹窄的自然病程BA狹窄的預(yù)后不十分清楚BA閉塞的預(yù)后很差尤其是急性閉塞 Cross報道經(jīng)積極的顱內(nèi)治療存活僅35%，BA遠(yuǎn)端閉塞存活71%，近端為15%，結(jié)果良好者僅占存活者的27%BA狹窄治療目的是防止其閉塞顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病的診斷腦血管造影 金標(biāo)準(zhǔn)MRA 閉塞： 敏感性9