急性腦血管疾病課件

1、急性腦血管疾病嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院董建新 急性腦血管病是由于各種病因引起腦血管受損而導(dǎo)致腦部損害的一組疾病 ，又稱中風(fēng)、卒中或腦血管意外。概 念急性腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病與多發(fā)病是目前人類疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遺留癱瘓失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)與家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)概 念依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 24h-腦卒中腦血管疾病分類依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke)腦血管疾病分類依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 出血性卒中(hemorrhag

2、ic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)) 供應(yīng)大腦半球前3/5 眼動(dòng)脈(眼部) 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(紋狀體海馬外側(cè)膝狀體 大腦腳乳頭體灰結(jié)節(jié)等) 后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 主要分支腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng) 脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 延髓動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 椎動(dòng)脈分支 基底動(dòng)脈分支 小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)1. 血管壁病變 動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓性動(dòng)脈硬化-最常見(jiàn) 動(dòng)脈炎-結(jié)核性梅毒性結(jié)締組織病 先天性血管病-動(dòng)脈瘤血管畸形 血管損傷-

3、外傷顱腦手術(shù) 藥物毒物惡性腫瘤所致腦血管病的病因2. 心臟病與血流動(dòng)力學(xué)改變 高血壓低血壓與血壓急驟波動(dòng) 心功能障礙傳導(dǎo)阻滯瓣膜病心肌病 心律失常, 特別是房顫4. 其他病因 空氣脂肪癌細(xì)胞與寄生蟲(chóng)栓子 腦血管痙攣受壓外傷等 病因不明3. 血液成份與血液流變學(xué)改變 高粘血癥(脫水紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血 癥白血病等) 凝血機(jī)制異常(抗凝劑口服避孕藥DIC等) 腦卒中病因 高血壓(hypertention) 心臟病 糖尿病(diabetes) TIA&腦卒中史 吸煙(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他: 體力活動(dòng)減少高鹽動(dòng)物油高攝入飲食超重 藥物濫用口

4、服避孕藥感染眼底動(dòng)脈硬化無(wú)癥狀性 頸動(dòng)脈雜音抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(xiǎn)因素 有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素腦卒中預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 一級(jí)預(yù)防 有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體 預(yù)防發(fā)生腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作病因與發(fā)病機(jī)制 頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 病因不清1. 微栓子學(xué)說(shuō)(Fisher, 1954) 微栓塞缺血癥狀出現(xiàn) 小栓子溶解與血管再通臨床癥狀緩解 微栓子來(lái)源 血液成分改變: 真性紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥白血病高凝狀態(tài) 血流動(dòng)力學(xué)改變: 低血壓心律失常 腦外盜血綜合征 頸椎病椎動(dòng)脈受壓病因與發(fā)病機(jī)

5、制2. 腦血管痙攣學(xué)說(shuō) 腦動(dòng)脈硬化狹窄可形成血流漩渦 刺激血管痙攣3. 其他 5070歲多發(fā), 男性較多 發(fā)病突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀與體征 持續(xù)時(shí)間短暫，常為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò) 24小時(shí)，不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn)臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 對(duì)側(cè)單肢無(wú)力與輕偏癱, 對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、一過(guò)性黑矇。臨床表現(xiàn)2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 眩暈最常見(jiàn)，常伴有惡心嘔吐，很少出現(xiàn)耳鳴，也可同時(shí)出現(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難。(1) 常見(jiàn)癥狀跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭與仰頭時(shí)下肢 突然失張力跌倒, 無(wú)意識(shí)喪失,

6、很快自行站起臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 血常規(guī)與生化檢查 EEGCT & MRI檢查大多正常 部分病例(發(fā)作時(shí)間20min)MRI彌散加權(quán)(DWI) 可顯示片狀缺血灶 DSA可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄等輔助檢查 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可顯示血管狹窄動(dòng)脈粥樣硬化斑,發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè)診斷&鑒別診斷1. 診斷 TCDDSA有助于確定病因誘因與選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀與體征診斷主要根據(jù)發(fā)病年齡輕發(fā)病時(shí)間多超過(guò)24小時(shí)無(wú)神經(jīng)體征多次發(fā)作后常有聽(tīng)力減退2. 鑒別診斷 (2) 梅尼埃病診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2)阿-斯(Adams-St

7、okes)綜合征 有嚴(yán)重心律失常 發(fā)作時(shí)血壓偏低 神經(jīng)體征不明顯診斷&鑒別診斷治 療 短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生目的消除病因減少與預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能 病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療 控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化高血壓 心臟病糖尿病高脂血癥頸椎病等) 消除微栓子來(lái)源與血液動(dòng)力學(xué)障礙 戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉1. 病因治療 治 療 (1) 血管擴(kuò)張藥 擴(kuò)容藥: 低分子右旋糖酐或0.4%培他啶500ml, i.v滴注擴(kuò)充血容量稀釋血液改善微循環(huán)治 療 2. 藥物治療 阿司匹林(Aspirin) 50325mg/d, 晚餐后服2. 藥物治療 (2) 抗血小板聚集藥減少微栓子與TIA

8、復(fù)發(fā) 副作用 消化不良惡心腹痛腹瀉皮疹 消化性潰瘍胃炎胃腸道出血等治 療 噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d(2) 抗血小板聚集藥 副作用 皮疹腹瀉 偶發(fā)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥治 療 2. 藥物治療 短期內(nèi)頻繁發(fā)作者，可立即靜脈推注肝素50mg，然后將肝素50mg入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜脈滴注(3) 抗凝藥物治 療 2. 藥物治療 低分子肝素40005000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d(3) 抗凝藥物 華法令, 24次天, 口服; 檢測(cè)凝血酶原活動(dòng)度維持在20%30%治 療 2. 藥物治療 (4) 鈣通道阻滯劑 尼莫地平2040mg，tid，po治 療 2. 藥物治療 (5) 中醫(yī)藥治療 丹參，紅花等 血管成形術(shù)與