ercp診療與并發(fā)癥課件

1、ERCP診療與并發(fā)癥南京中醫(yī)藥大學(xué) 曹雯Company LogoERCP內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） 是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法。Company Logo胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn) 在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約 肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療Company Logo適應(yīng)癥 膽囊、膽總管結(jié)石1肝內(nèi)膽管結(jié)石2肝外膽管癌3壺腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊腫5胰腺癌6Company Log

2、o肝內(nèi)膽管結(jié)石ERCP可作為確診的最重要檢查方法。 當(dāng)ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一些征象時(shí)，應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。Company Logo肝外膽管癌ERCP顯示有3種形態(tài)膽管狹窄型充盈缺損型膽總管梗阻型 并可見病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變部位以上的膽管顯影困難Company Logo慢性胰腺炎和胰腺囊腫慢性胰腺炎時(shí)胰實(shí)質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實(shí)質(zhì)顯影。 胰管常呈彌漫性或全程性改變Company Logo胰腺癌主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。 胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見

3、。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致Company Logo禁忌證1、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作3、嚴(yán)重膽道感染4、對碘造影劑過敏Company Logo術(shù)前護(hù)理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗(yàn)測定血型、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶及肝功能測定詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)前禁食水不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長時(shí)間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常?？梢赡懙拦Ｗ琛⒁阎幸认偌傩阅夷[及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素Company Logo

4、術(shù)后護(hù)理了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及抗菌素術(shù)后2h和第2天各查血尿淀粉酶一次術(shù)后淀粉酶正常時(shí)方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理Company Logo并發(fā)癥ERCP術(shù)后并發(fā)癥出血穿孔膽系感染胰腺炎Company Logo預(yù)防與處理正確選擇適應(yīng)癥糾正凝血障礙停用抗凝劑診斷性ERCP,盡量避免ESTCompany Logo穿孔腹膜后穿孔：切開過長腹腔內(nèi)穿孔：內(nèi)鏡致腸壁破裂 其他：導(dǎo)絲，內(nèi)支架危險(xiǎn)因素：畢式胃大部切除 針狀刀預(yù)切開 膽管狹窄擴(kuò)張 操作時(shí)間過長Company Logo

5、Diagram、膽系感染 膽管炎發(fā)生率1%管引流不暢或失??；聯(lián)合操作：經(jīng)脾經(jīng)肝- 內(nèi)（PTCD-ERCP)；惡性狹窄內(nèi)支架引 流；伴隨黃疸 膽囊炎 發(fā)生率0.2-0.5%膽囊結(jié)石；檢查時(shí)造影劑膽囊 充盈過度Company Logo臨床表現(xiàn)癥狀：起病急驟：劍突下，右上腹持續(xù)性脹痛- 頂脹痛，絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射-寒 戰(zhàn)，弛張熱 黃疸：輕重與病情可不一致 敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安，昏睡，意識障礙等中樞抑制，可伴血壓下降體征：劍突右下方明顯壓痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征（）Company Logo輔助檢查： WBC升高，達(dá)到24/mm 血清膽紅素和AKP升高 血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長 B超：膽總管擴(kuò)張，絮狀物，膽管壁增厚，膽囊 腫大，膽囊積液Company Logo預(yù)防與處理充分引流!殘留結(jié)石或取石失?。篍NBD若無必要，避免肝內(nèi)膽管顯影若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD膽囊炎：膽囊切除Company Logo胰腺炎發(fā)生率：5%左右，其中10-15%為重癥。 一過性胰酶升高不等于胰腺炎ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高達(dá)正常上限的3倍或更高，至少需要留觀2天。ERCP術(shù)后血淀粉酶或較術(shù)前升高而無腹痛，則稱為