品管圈活動在婦科護理不良事件管理中的運用課件

1、品管圈活動在護理不良事件管理中的運用新疆自治區(qū)人民醫(yī)院婦科案例分析案例1 醫(yī)囑開鹽水2毫升+布地奈德40毫克霧化吸入一日三次，護士執(zhí)行時給予布地奈德20毫克吸入。案例2 同病房有25床吐爾遜娜依.買買提和28床吐爾遜娜依.艾山，醫(yī)生給25床開具三金片一盒口服，護士發(fā)給28床吐爾遜娜依，及時發(fā)現(xiàn)，未造成不良后果。案例3 +19床張麗，醫(yī)囑開歐寧一支皮下注射，護士誤將翰寧認為歐寧，給患者注射。 以上為我科2013上半年度發(fā)生的部分不良事件。確定主題 “三查七對”不嚴格導致的護理不良事件一、圈的介紹1、圈的組成圈名：360衛(wèi)士圈360衛(wèi)士圈的組成圈名：360衛(wèi)士圈成立日期：2013年6月30日成員：

2、5人平均年齡：28.67歲圈長：賈秋輔導員：郭健所屬單位：新疆自治區(qū)人民醫(yī)院婦科圈員：賈秋、陳燕、尤衛(wèi)容、熱依汗古麗、馬麗莎主要工作：“三查七對”不嚴格引發(fā)的護理不良事件活動時期：2013年6月-2013年12月希望護士像360安全衛(wèi)士一樣保護患者，使患者免受傷害！圈徽會議進行中地點：婦科A區(qū)醫(yī)生辦公室時間：2013年6月明確護理問題現(xiàn)狀 “三查七對”不嚴格導致護理不良事件發(fā)生 1、護士因素2、藥物因素4、患者因素3、環(huán)境因素原 因護理不良事件評分表編號“查對”不嚴格導致護理不良事件圈員打分情況總分備注魚骨圖中要因魚骨圖中小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員91護士因素護

3、士責任心差233231612PDA使用不規(guī)范1221193工作流程不正確23333161 4責任護士宣教不到位221221245形成定式思維22121106藥物因素聽似看似易混淆藥物122231247環(huán)境因素光線不佳323121338同名患者在同一病室12213109工作繁忙程度2233315210患者因素語言溝通障礙2222211511患者自主活動22332152注：重要3分，一般2分，不重要1分：根據“80/20”原則選擇5項改進措施1、護士方面2、藥物方面3、環(huán)境方面4、患者方面改進措施護士方面1、利用多種形式加強培訓，加強責任心教育2、規(guī)范執(zhí)行操作流程，正確使用PDA，核查患者身份，督

4、導護理核心制度落實3、落實責任包干，全人全程護理到位4、注重護士素質提高，避免工作定向思維5、責任護士加強健康宣教改進措施藥物因素1、將聽似、看似、易混淆藥品分開區(qū)域放置2、將科室常見聽似、看似、易混淆藥品制作比對圖片或比對卡放置在護士站醒目位置，并將其納入新護士、實習進修生入科培訓中。3、將此類藥物信息反饋科護士長護理部，請護理部定期與相關部門溝通。改進措施環(huán)境方面1、將同名同姓患者分開病房安置2、及時維修燈管，保持病區(qū)光線充足3、護理人力管理合理搭配，彈性排班措施落實1、護士培訓、督導陳燕2、藥品比對卡馬麗莎3、病區(qū)管理尤衛(wèi)容4、學習維語熱依汗古麗 期間由360衛(wèi)士圈成員監(jiān)督，以月為單位計

5、算時間，統(tǒng)計全月不良事件，并找出由于查對不嚴格導致護理不良事件例數(shù)，原因由當事人填寫，不予懲罰，把握檢查過程中存在的問題，及時調整和糾正，便于護理不良事件管理持續(xù)改進。 表2 護理不良事件問題改善前、改善后預期數(shù)據比較項目改善前改善中改善后日期2013年1-6月2013年6-9月2013年10-12月護理不良事件9例“查對”引發(fā)護理不良事件3例患者滿意度（每月平均）95%效果確認 通過將品管圈管理模式在護理不良事件管理中運用，使護理質量得到持續(xù)改進，護理行為更安全、更有序，患者安全得到保障。1、團隊活動 2、基層為主3、自主參與4、改善不限范圍5、活用QCC手法 啟 迪6、自我成長與激勵肯定

6、7、尊重人性8、激發(fā)潛能9、持續(xù)改進的服務和質量10、營造和諧的文化氛圍 患者安全優(yōu)質服務我們共同追求的目標！低面背景簡約商務風PPT模板2015LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT圖片、PPT圖表等PPT素材大多 來自PPT設計大師（PPT原創(chuàng)作者個人）授權發(fā)布作品、PPT設計公司免費作品、互聯(lián)網免費共享資源精選以及部分原創(chuàng)作品，分享給PPT愛好者交流學習 之用，我們并未授權您將這些PPT模板、素材、圖片用于任何商業(yè)及其他用途，如果要使用請聯(lián)系原作者并征求作者同意。262011年15月份各類事故對比月份安全、環(huán)保事故生產事故未遂事故事故總數(shù)事故總損失（元）一月321639028二月3216

7、7100三月1471210590四月21694128五月44111930200合計1313265291046分析說明：1月TZB酯化崗位員工在分層提取時，未關閉通往排污池的排污閥，導致500L料液跑掉，直接經濟損失30000元，占總損失77%。3月份TZB員工白班交接班不到位，導致在回收車間的回收酒精操作一晚無人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰鹽損失16公分，乙醇損失500kg，直接經濟損失6000元，占總損失85%。5月份回收車間員工燒傷（6222元）、倉儲員工手壓傷（3448元）、SBA車間員工腦部受傷（7330元），PLA跑料（5000元）、回收車間跑冰鹽（5000元）、中試車間跑冰鹽（50

8、00元）。因員工操作馬虎、工作不負責，造成的生產事故有12起，直接損失65200元，占總損失72%。272011年國內事故摘錄1、 2011年5月28日晚上9點31分，位于淄博市桓臺縣唐山鎮(zhèn)境內的山東寶源化工股份有限公司一車間發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡，8人受傷。 2、2011年5月12日1時40分，位于山西運城市鹽湖區(qū)龍居鄉(xiāng)二十里店村的山西三維豐?；び邢薰景l(fā)生火災并伴隨小規(guī)模的爆炸。3、2011年5月10日13時許，位于廣州市黃埔區(qū)的中石化廣州分公司203號汽油罐灌頂呼吸閥著火爆炸。據介紹，爆炸事故是由氣泄漏發(fā)生閃燃所致，導致7名施工人員受傷，其中3人傷勢嚴重。4、2011年5月2日中午

9、12時52分，位于浙江省衢州市的巨化集團北二道的錦綸廠發(fā)生火災，熊熊的火光借著風勢躥到空中達數(shù)十米之高。衢州消防支隊接到報警后，立即調集市區(qū)三個消防中隊以及巨化集團專職消防隊共13輛消防車100多名官兵展開滅火戰(zhàn)斗。5、2011年4月13日22時12分，黑龍江省大慶市讓胡路區(qū)喇嘛甸鎮(zhèn)富鑫化工廠非法生產偶氮二異丁腈過程中發(fā)生爆炸燃燒?，F(xiàn)場作業(yè)人員共計14人，9人當場死亡（6男3女）。6、2011年4月12日凌晨5時47分，位于榆林錦界工業(yè)園區(qū)的神木化學工業(yè)公司一期20萬噸甲醇裝置因一處管線開裂，氫氣泄露，引發(fā)閃爆并起火，事故未造成人員傷亡。292011年國內事故摘錄12、2011年1月13日上午

10、11時許，江蘇鹽城大豐港工業(yè)園區(qū)的一家化工企業(yè)發(fā)生爆炸 并引發(fā)火災。經消防官兵2個多小時的奮戰(zhàn)，大火最終被撲滅。 13、2011年1月12日17時，裕華區(qū)槐北路一在建樓盤的25樓騰起滾滾濃煙，起火原因 是焊工操作不慎將焊花濺到水泥保溫層引起的。14、2011年1月2日中午12時，邢臺市開發(fā)區(qū)富強路一家板廠的鍋爐發(fā)生爆炸，據傳事 故造成兩人重傷兩人輕傷。事故原因一方面是鍋爐質量有問題，驗收部門走過 場，另一方面是員工操作 不當，司爐工沒有相應執(zhí)照。15、2010年12月30日上午10時10分，云南昆明一家生物化學制品廠發(fā)生爆炸。截至目 前，事故已經造成5人遇難，另有8人受傷。30啟示 事故是最大

11、的浪費。 事故是可以預防的。 學習、分析各類事故發(fā)生的原因是有必 要的。 31安全生產事故案例分析EHS部 龔海琴 2011-6-13 32操作注意事項工作中：遵守有關安全管理、安全操作規(guī)程。使用勞動保護用品和裝備（如防毒口罩、防護眼鏡、耐酸手套、通風設施等）。專心工作，嚴禁睡崗和閱讀與工作無關的書、報、雜志等。嚴禁野蠻操作。按工藝要求逐步操作。檢查和確認曾經出現(xiàn)過錯誤操作步驟和發(fā)生過事故的同類設備。向上級領導匯報不安全狀況和行為。應注意生產區(qū)域中的各類警示標牌。在使用設備前，最好對所使用的設備進行一次試運行，以確認其性能良好。33結束語對待事故應有的正確態(tài)度是：第一，堅持“安全第一，預防為主

12、”的方針。第二，要有事故預案，并建立健全事故應急救援體系。第三，對已發(fā)生的事故，要按照“四不放過”的原則，嚴肅 調查處理。低面背景簡約商務風PPT模板2015LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT圖片、PPT圖表等PPT素材大多 來自PPT設計大師（PPT原創(chuàng)作者個人）授權發(fā)布作品、PPT設計公司免費作品、互聯(lián)網免費共享資源精選以及部分原創(chuàng)作品，分享給PPT愛好者交流學習 之用，我們并未授權您將這些PPT模板、素材、圖片用于任何商業(yè)及其他用途，如果要使用請聯(lián)系原作者并征求作者同意。37為什么要進行事故分析？382011年15月份各類事故對比月份安全、環(huán)保事故生產事故未遂事故事故總數(shù)事故總損失（

13、元）一月321639028二月32167100三月1471210590四月21694128五月44111930200合計1313265291046分析說明：1月TZB酯化崗位員工在分層提取時，未關閉通往排污池的排污閥，導致500L料液跑掉，直接經濟損失30000元，占總損失77%。3月份TZB員工白班交接班不到位，導致在回收車間的回收酒精操作一晚無人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰鹽損失16公分，乙醇損失500kg，直接經濟損失6000元，占總損失85%。5月份回收車間員工燒傷（6222元）、倉儲員工手壓傷（3448元）、SBA車間員工腦部受傷（7330元），PLA跑料（5000元）、回收車間跑冰

14、鹽（5000元）、中試車間跑冰鹽（5000元）。因員工操作馬虎、工作不負責，造成的生產事故有12起，直接損失65200元，占總損失72%。392011年國內事故摘錄1、 2011年5月28日晚上9點31分，位于淄博市桓臺縣唐山鎮(zhèn)境內的山東寶源化工股份有限公司一車間發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡，8人受傷。 2、2011年5月12日1時40分，位于山西運城市鹽湖區(qū)龍居鄉(xiāng)二十里店村的山西三維豐?；び邢薰景l(fā)生火災并伴隨小規(guī)模的爆炸。3、2011年5月10日13時許，位于廣州市黃埔區(qū)的中石化廣州分公司203號汽油罐灌頂呼吸閥著火爆炸。據介紹，爆炸事故是由氣泄漏發(fā)生閃燃所致，導致7名施工人員受傷，其中3

15、人傷勢嚴重。4、2011年5月2日中午12時52分，位于浙江省衢州市的巨化集團北二道的錦綸廠發(fā)生火災，熊熊的火光借著風勢躥到空中達數(shù)十米之高。衢州消防支隊接到報警后，立即調集市區(qū)三個消防中隊以及巨化集團專職消防隊共13輛消防車100多名官兵展開滅火戰(zhàn)斗。5、2011年4月13日22時12分，黑龍江省大慶市讓胡路區(qū)喇嘛甸鎮(zhèn)富鑫化工廠非法生產偶氮二異丁腈過程中發(fā)生爆炸燃燒。現(xiàn)場作業(yè)人員共計14人，9人當場死亡（6男3女）。6、2011年4月12日凌晨5時47分，位于榆林錦界工業(yè)園區(qū)的神木化學工業(yè)公司一期20萬噸甲醇裝置因一處管線開裂，氫氣泄露，引發(fā)閃爆并起火，事故未造成人員傷亡。402011年國內

16、事故摘錄7、 2011年4月1日晚上20時35分，位于縉云縣東渡鎮(zhèn)的浙江宏威車業(yè)有限公司一車 間發(fā)生一起爆炸事故，造成現(xiàn)場作業(yè)工人3人當場死亡，3人受傷。其中2名傷者 經醫(yī)院搶救無效死亡，1人仍在救治中。8、 2011年3月31日下午17時，位于武漢市東西湖區(qū)京港澳高速往港澳方向1147公 里處，一輛裝載危險化學品的貨車在等待加油時突發(fā)大火并爆炸，經過近一個半 小時的奮力撲救， 消防官兵成功將大火撲滅并保住了鄰近的加油站。9、 2011年3月17日12時40分，榆林市一化工廠工人在調試設備時，產生的電弧引 發(fā)大火。事故造成1人當場死亡，4人不同程度燒傷。10、2011年3月15日下午1時20分

17、左右，位于嘉興工業(yè)園區(qū)東區(qū)的東方化工廠發(fā)生火 災事故，經市、區(qū)兩級消防部門全力撲救，火勢于當天下午2時20分被撲滅。該 起火災未造成人員傷亡。 11、2011年2月27日11時，307國道汾陽仁巖村附近的一家汽修廠門口，一輛正在焊 接的油罐車突然發(fā)生爆炸，事故造成一人當場死亡，兩人受重傷。412011年國內事故摘錄12、2011年1月13日上午11時許，江蘇鹽城大豐港工業(yè)園區(qū)的一家化工企業(yè)發(fā)生爆炸 并引發(fā)火災。經消防官兵2個多小時的奮戰(zhàn)，大火最終被撲滅。 13、2011年1月12日17時，裕華區(qū)槐北路一在建樓盤的25樓騰起滾滾濃煙，起火原因 是焊工操作不慎將焊花濺到水泥保溫層引起的。14、2011年1月2日中午12時，邢臺市開發(fā)區(qū)富強路一家板廠的鍋爐發(fā)生爆炸，據傳事 故造成兩人重傷兩人輕傷。事故原因一方面是鍋爐質量有問題，驗收部門走過 場，另一方面是員工操作 不當，司爐工沒有相應執(zhí)照。15、2010年12月30日上午10時10分，云南昆明一家生物化學制品廠發(fā)生爆炸。截至目 前，事故已經造成5人遇難，另有8人受傷。42啟示 事故是最大的浪費。 事故是可以預防的。 學習、分析各類事故發(fā)生的原因是有必 要的。 43安全生產事故案例分析EHS部 龔海琴 2011-6-13 44操作注意事項工作中：