精準醫(yī)學重在落地

1、精準醫(yī)學重在落地精準醫(yī)學重在落地第1頁提 綱精準醫(yī)學概念衍生精準醫(yī)學美國發(fā)展精準醫(yī)學我國現(xiàn)實狀況中國精準醫(yī)學前景建立臨床應用聯(lián)盟精準醫(yī)學重在落地第2頁臨床醫(yī)學依然面臨巨大挑戰(zhàn)醫(yī)學技術(shù)巨大進步疾病死亡率顯著降低腫瘤死亡率降低甚少精準醫(yī)學重在落地第3頁臨床醫(yī)學依然面臨巨大挑戰(zhàn)循證醫(yī)學建立統(tǒng)一標準，推進了醫(yī)學進步巨大進步：很多疾病治療療效欠佳常見臨床藥品治療有效率哮喘、糖尿病、抑郁癥等 ： 60%丙肝、骨質(zhì)疏松、風濕性關(guān)節(jié)炎 ： 50%抗腫瘤藥品： 5-24% “瘤去人亡”臨床證據(jù)不足50%精準醫(yī)學重在落地第4頁美國不精準用藥情況許多藥品只對少數(shù)病人（藍色）起作用但許多患者（紅色）一樣在服用精準醫(yī)學

2、重在落地第5頁臨床用藥失當依然嚴峻中國每年因藥品毒副作用，250萬人住院，20萬人死亡中美用藥錯誤形勢對比150萬人住院10萬人死亡250萬人住院20萬人死亡精準醫(yī)學重在落地第6頁藥品反應個體差異無法用詢證醫(yī)學解釋相同藥品治療一組人群療效有差異療效好療效不好或無療效毒副反應精準醫(yī)學重在落地第7頁不考慮遺傳差異，治療差異無法解釋相同藥品治療一組人群療效有差異療效好療效不好或無療效毒副反應精準醫(yī)學重在落地第8頁不考慮遺傳差異，治療差異無法解釋藥品個體差異影響原因 基因“分型”精準醫(yī)學重在落地第9頁精準醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展必定基因組學精準診療精準治療分子病理學病理基因診療藥品基因組學個體化治療診療大數(shù)據(jù)遠

3、程移動醫(yī)療精準醫(yī)學按指南診療按指南治療環(huán)境治療傳統(tǒng)循證醫(yī)學+精準醫(yī)學重在落地第10頁追求精準：從概念到實踐精準醫(yī)學：一個新、綜合評定個體基因、環(huán)境和生活方式差異后，所采取疾病防治方法/precision-medicine-initiative-cohort-program精準醫(yī)學重在落地第11頁開啟精準醫(yī)學計劃背景人類基因組計劃已經(jīng)完成生物醫(yī)學分析技術(shù)長足進步大數(shù)據(jù)各種工具不停涌現(xiàn)/precision-medicine-initiative-cohort-program適逢其時！精準醫(yī)學重在落地第12頁精準醫(yī)學與循證醫(yī)學比較傳統(tǒng)循證醫(yī)學治療方法防范毒副作用產(chǎn)生循證醫(yī)學精準醫(yī)學循證醫(yī)學+基因信息

4、明確：指征、禁忌、劑量A：6-巰嘌呤治療白血病，按體表面積準確給藥，并不能降低嚴重毒副作用B：按體表面積+代謝酶突變基因給藥，能有效防止嚴重毒副作用精準醫(yī)學重在落地第13頁精準醫(yī)學關(guān)鍵技術(shù)精準確定治療靶點和治療效應一代測序技術(shù)SNP分析技術(shù)藥品分析技術(shù)藥品基因組學個體化醫(yī)學精準醫(yī)學一代測序技術(shù)SNP分析技術(shù)臨床研究和實踐二代測序技術(shù)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)SNP分析技術(shù)臨床研究和實踐大規(guī)模生物樣本庫其它組學技術(shù)結(jié)合遠程醫(yī)療結(jié)合移動醫(yī)療精準醫(yī)學重在落地第14頁精準醫(yī)學目標療效最大化損害最小化資源最優(yōu)化精準醫(yī)學重在落地第15頁提 綱精準醫(yī)學概念衍生精準醫(yī)學美國發(fā)展精準醫(yī)學我國現(xiàn)實狀況中國精準醫(yī)學前景建立臨床

5、應用聯(lián)盟精準醫(yī)學重在落地第16頁美國精準醫(yī)學短期目標確定靶向藥品臨床研究，促進成人和兒童腫瘤治療研究抗腫瘤聯(lián)合治療方案取得克隆藥品抵抗新知識基于已知癌癥基因組信息，擴展可阻斷和治療腫瘤疾病譜精準醫(yī)學重在落地第17頁美國精準醫(yī)學長久目標藥品基因組學發(fā)展：正確患者及藥品、準確劑量確定疾病預防和治療新靶點測試移動醫(yī)療裝置是否可促進健康行為方式奠定精準醫(yī)學在其它疾病領(lǐng)域科學基礎(chǔ)精準醫(yī)學重在落地第18頁美國國家癌癥研究所CGCI：癌癥基因組特征計劃 已完成CTD2：腫瘤靶點發(fā)覺和發(fā)展計劃 已完成CGAP：癌癥基因組解剖計劃 已完成TARGET：靶標計劃（兒童腫瘤） 已完成TCGA：癌癥基因組圖譜計劃 已

6、完成CGEMS：腫瘤易感性遺傳標識計劃 進行中The Cancer Genome AtlasThe Cancer Genome Anatomy Project精準醫(yī)學重在落地第19頁美國精準醫(yī)學長久目標建立藥品基因組學數(shù)據(jù)庫，致力于藥品基因組學臨床應用已經(jīng)公布66個一線藥品個體化治療指南精準醫(yī)學重在落地第20頁美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）至年12月1日，各國基因相關(guān)藥品達201個美國172個，歐盟92個，加拿大103個，日本29個非靶向藥品175個，靶向藥品26個精準醫(yī)學重在落地第21頁美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）年，69個基因相關(guān)藥品，包括24.3%患者 FDA匯報：年全美國3600

7、萬份患者用藥統(tǒng)計，其中880萬份（24.3%）患者使用了說明書中有些人基因信息標注藥品。 pharmacotherapy. Aug;28(8):992-8.當前基因相關(guān)藥品已達201個，會包括更多患者精準醫(yī)學重在落地第22頁對基因檢測要求須測基因后才能使用提議測基因后再使用Prevalence of use of Required or Recommended Pharmacogenomic Tests in Drug Label精準醫(yī)學重在落地第23頁對基因檢測要求氟尿嘧啶，須測代謝酶DPD基因，若基因缺失，會致致死性毒副作用，禁用卡馬西平，要求華人用藥前必須檢測HLA-B1502，不然可能

8、出現(xiàn)致死性后果使用前須測基因藥品提議測基因后再使用藥品華法林，依據(jù)患者基因型調(diào)整劑量，更安全搞高效倍他樂克，依據(jù)患者基因型調(diào)整劑量精準醫(yī)學重在落地第24頁精準醫(yī)學臨床應用示例華法林精準用藥美國每年新增200萬患者使用發(fā)華林使用基因指導用藥，每年可在美國降低10萬多起藥品不良反應每年可為美國節(jié)約11億3千萬美元醫(yī)療開支依據(jù)基因型，計算華法林維持劑量靶點基因VKORC1代謝酶基因CYP2C9*3AACACCGG5-7mg3-4mg0.5-2mgAG5-7mg3-4mg0.5-2mgAA3-4mg0.5-2mg0.5-2mg精準醫(yī)學重在落地第25頁美國精準醫(yī)學醫(yī)保支付醫(yī)保為藥品精準治療相關(guān)基因檢測付

9、費如藍十字和藍盾聯(lián)盟為抗幽門螺桿菌藥品治療基因檢測付費精準醫(yī)學重在落地第26頁美國精準醫(yī)學臨床現(xiàn)實狀況醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不均多數(shù)醫(yī)生未被培訓教學醫(yī)院領(lǐng)先實施包括風險絕對執(zhí)行精準醫(yī)學重在落地第27頁美國精準醫(yī)學臨床實踐警示風險：醫(yī)生開具處方時，若藥品（6-巰嘌呤）毒副作用與患者基因相關(guān)，HIS系統(tǒng)進行警示若不知患者基因型，則要求醫(yī)生不使用該藥品精準醫(yī)學重在落地第28頁美國精準醫(yī)學臨床實踐基因檢測與信息化控制：醫(yī)生需給患者使用該藥品先測基因，再經(jīng)過信息系統(tǒng)傳遞患者基因信息精準醫(yī)學重在落地第29頁美國精準醫(yī)學臨床實踐個體化藥品治療依據(jù)患者基因型（TPMP雜合突變型），藥師給出劑量修正意見：劑量減半提前預防

10、毒副作用發(fā)生精準醫(yī)學重在落地第30頁我國醫(yī)療亟待改進年醫(yī)保支付藥費超5000億元常規(guī)藥品治療有效率低無效藥費支出約1000億元無效診療支出約數(shù)百億元精準醫(yī)學重在落地第31頁精準醫(yī)學未成體系基礎(chǔ)醫(yī)學界基因組學研究微弱，結(jié)果碎片化，不成體系創(chuàng)新型靶向藥品研究缺乏臨床醫(yī)學界建立跨醫(yī)院全國性體系者不多研究者躲在一個醫(yī)院內(nèi)，單點式研究生物企業(yè)基因檢測服務者多，進行疾病風險預測，可信度低進行個別疾病風險基因檢測，如唐篩、耳聾等無能力依據(jù)患者基因特征，形成系統(tǒng)治療方案精準醫(yī)學重在落地第32頁法規(guī)亟待完善CFDA除了在卡馬西平1個非靶向藥說明書中，要求用藥前檢測毒性風險基因HLA-B*1502外，尚無其它非靶

11、向藥品說明書標注了患者基因信息與美國、歐盟、日本和加拿大已在175個非靶向藥品說明書中納入患者基因信息相比，差距很大衛(wèi)計委出臺了一些勉勵個體化治療政策，但均非強制性，醫(yī)院執(zhí)行情況不一精準醫(yī)學重在落地第33頁精準醫(yī)學提升療效安全開展精準醫(yī)學，可防止別嘌醇、卡馬西平、巰嘌呤、氯吡格雷、甲氨蝶呤等失當至死嚴重不良事件類比華法林精準治療對美國意義，我國每年可降低十萬起嚴重藥品不良反應精準醫(yī)學重在落地第34頁精準醫(yī)學提升費用效率降低藥品無效使用降低醫(yī)保無效支付每年節(jié)約500億元提升醫(yī)保費用效率醫(yī)保精準支付亟待加強精準醫(yī)學重在落地第35頁精準醫(yī)學前期工作年開啟藥品基因組學研究-年，開始實施：基因檢測方法比

12、較和研究確定藥品基因組學臨床意義初步建立精準醫(yī)學治療方案建立精準醫(yī)學團體精準醫(yī)學重在落地第36頁精準醫(yī)學前期工作年精準醫(yī)學服務臨床建立老年常見病精準醫(yī)學評價體系建立老年常見病精準藥品治療方案精準治療患者數(shù)百例，療效理想精準醫(yī)學重在落地第37頁精準醫(yī)學前期工作年起，向全國分享精準治療方案不停完善成人常見病精準治療方案建立兒科疾病精準治療方案建立婦產(chǎn)科精準治療方案精準醫(yī)學重在落地第38頁精準醫(yī)學前期工作年：依靠中國健康促進基金會獲衛(wèi)生部醫(yī)政司同意開展“臨床個體化藥學服務”精準醫(yī)學重在落地第39頁精準醫(yī)學前期工作年：在基金平臺，實施“個體化醫(yī)學專題資助項目”將精準醫(yī)學治療方案向全國輻射精準醫(yī)學重在落

13、地第40頁精準醫(yī)學前期工作年：依靠基金平臺，在全國建立：“個體化藥品治療中心”及“精準醫(yī)學中心”精準醫(yī)學重在落地第41頁精準醫(yī)學前期工作年：建立高標準臨床基因檢測管理體系委托上海市臨檢中心，對各地“精準醫(yī)學中心”或“個體化藥品治療中心”，實施室間質(zhì)評精準醫(yī)學重在落地第42頁精準醫(yī)學前期工作-年：在全國127家三甲醫(yī)院建立“精準醫(yī)學中心”或“個體化藥品治療中心”同時將精準醫(yī)學方案輻射到127家醫(yī)院120家醫(yī)院在籌建中待開展地域： 西藏、貴州、內(nèi)蒙古、重慶、遼寧、廣西、寧夏、四川、甘肅精準醫(yī)學重在落地第43頁精準醫(yī)學前期工作年：基金會成立“全國精準醫(yī)學管理中心”掛靠中日醫(yī)院精準醫(yī)學重在落地第44頁

14、精準醫(yī)學前期工作-年：國家衛(wèi)計委建立遠程醫(yī)療管理與培訓中心掛靠中日醫(yī)院輻射全國余家二級、三級醫(yī)院精準醫(yī)學重在落地第45頁精準醫(yī)學前期工作-年：開展精準醫(yī)學遠程會診、遠程培訓指導基層醫(yī)生開展個體化治療國家分級診療政策：在基層醫(yī)療機構(gòu)開展個體化治療國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)指導意見 國辦發(fā)70號關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函1026號精準醫(yī)學重在落地第46頁精準醫(yī)學前期工作年：在臨床路徑中，嵌入精準醫(yī)學信息HIS系統(tǒng)提醒：“該藥品藥效和安全與患者基因多態(tài)性相關(guān)，提議進行基因檢測”精準醫(yī)學重在落地第47頁精準醫(yī)學臨床應用示例：腫瘤當前極昂貴靶向藥品需要測基因后才能使

15、用絕大多數(shù)患者使用普通化療藥品治療，有效率5-24%普通化療藥，毒副作用大，患者因毒副作用而停頓治療當前可預判很多化療藥毒副作用，如鉑類精準醫(yī)學重在落地第48頁精準醫(yī)學重在落地第49頁精準醫(yī)學重在落地第50頁精準醫(yī)學臨床應用示例：心血管常見心血管藥品，預判患者是否敏感美托洛爾需依據(jù)代謝酶CYP2D6基因型調(diào)整劑量精準醫(yī)學重在落地第51頁精準醫(yī)學臨床應用示例：心血管氯吡格雷相關(guān)基因型，有162種結(jié)果，常規(guī)基因分析復雜開發(fā)“氯吡格雷計算器”，可預判心腦血管支架后血栓風險制訂精準抗血小板治療方案精準醫(yī)學重在落地第52頁精準醫(yī)學臨床應用示例：呼吸吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘，15-20%患者無效依據(jù)基因型

16、，可預判ICS近期和遠期療效精準醫(yī)學重在落地第53頁精準醫(yī)學臨床應用示例：呼吸依據(jù)基因型，精準選取不一樣類型支氣管擴張劑精準醫(yī)學重在落地第54頁精準醫(yī)學臨床應用示例：防治精準醫(yī)學重在落地第55頁精準醫(yī)學臨床應用示例：防治SARS患者股骨頭壞死，困擾學界纖溶酶原激活物抑制物-1基因PAI-1基因多藥耐藥基因ABCB1基因激素作用相關(guān)基因精準醫(yī)學重在落地第56頁精準醫(yī)學臨床應用示例華法林精準用藥精準醫(yī)學重在落地第57頁精準醫(yī)學臨床應用示例：防治依據(jù)基因及風險度，干預性治療，預防發(fā)生股骨頭壞死高危者：下調(diào)激素劑量PAI-1基因突變：用抗凝藥，降低血栓發(fā)生ABCB1突變：用雙膦酸鹽，反抗激素誘導成骨和

17、破骨細胞凋亡精準醫(yī)學重在落地第58頁精準醫(yī)學臨床應用示例：皮膚病白癜風精準治療ERCC基因突變者（切除修復交叉互補基因）給予窄波紫外線療效最好精準醫(yī)學重在落地第59頁提 綱精準醫(yī)學概念衍生精準醫(yī)學美國發(fā)展精準醫(yī)學我國現(xiàn)實狀況中國精準醫(yī)學前景建立臨床應用聯(lián)盟精準醫(yī)學重在落地第60頁政府層面推進“十三五”精準醫(yī)學計劃各種政策出臺促進體系建立處理醫(yī)療難題精準醫(yī)學重在落地第61頁構(gòu)建醫(yī)院管理體系行政管理醫(yī)學遺傳學?？漆t(yī)師培訓，納入規(guī)陪建立遺傳學科室建立精準醫(yī)學中心學術(shù)學科建設(shè)醫(yī)學遺傳學已成為臨床?？苽€體化藥品治療已納入三甲醫(yī)院評審標準精準醫(yī)學重在落地第62頁構(gòu)建醫(yī)院管理體系技術(shù)支撐高標準基因檢測技術(shù)臨

18、床路徑行業(yè)學會指南更新醫(yī)院依據(jù)診療特色開展精準醫(yī)療精準醫(yī)學重在落地第63頁專業(yè)和公眾教育已開始精準醫(yī)學理論和實踐教育已開始精準醫(yī)學科普教育專業(yè)教育公眾教育精準醫(yī)學重在落地第64頁精準醫(yī)學研究ABCDE建立大型隊列研究大數(shù)據(jù)碩士物標本庫 積累遺傳注冊研究積累中國人種特異性遺傳資料. 精準醫(yī)學基礎(chǔ)研究與臨床研究 推進醫(yī)學研究精準醫(yī)學重在落地第65頁推進醫(yī)學研究借鑒美國醫(yī)保管理模式醫(yī)療與醫(yī)保精準互動推進精準醫(yī)學相關(guān)基因檢測有利于推進醫(yī)保精準支付精準醫(yī)學重在落地第66頁推進醫(yī)保精準管理借鑒美國醫(yī)保管理模式醫(yī)療與醫(yī)保精準互動推進精準醫(yī)學相關(guān)基因檢測有利于推進醫(yī)保精準支付精準醫(yī)學重在落地第67頁提 綱精準醫(yī)學概念衍生精準醫(yī)學美國發(fā)展精準醫(yī)學我國現(xiàn)實狀況中國精準醫(yī)學前景建立臨床應用聯(lián)盟精準醫(yī)學重在落地第68頁建立臨床應用聯(lián)盟明確方向整合資源強化組織完善落實在原有工作基礎(chǔ)上精準醫(yī)學重在落地第69頁建立臨床應用聯(lián)盟促進合作交流提供高效服務實現(xiàn)共贏共享聯(lián)盟宗旨精準醫(yī)學重在落地第70