行政調解文書格式范本

1、附件3 行政調解文書格式范本佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解文書目錄.行政調解卷宗.卷宗目錄.行政調解申請書.行政調解征求意見書(I ).行政調解征求意見書(II).行政調解審批表.行政調解受理通知書.行政調解權利義務告知書.行政調解不予受理通知書.行政調解調查筆錄.行政調解通知書.行政調解筆錄.終止行政調解決定書.行政調解書.行政調解送達回證.行政調解回訪記錄佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解權利義務告知書一、當事人享有如下權利.行政調解自愿選擇權；.陳述、申辯和質證權；.委托代理權；.無償獲得行政調解權；.調解員選擇權；.申請和案件有利害關系的調解員回避權；.公開或不公開行政調解選擇權；.行政調

2、解不能達成協(xié)議的，享有依法提起行政復議、訴訟 或者仲裁等權利。二、當事人履行如下義務.遵守調解紀律；.如實陳述、申辯和質證，不得提供虛假材料；.不得加劇糾紛、激化矛盾；.全面履行生效的行政調解協(xié)議。以上各項權利和義務內容，當事人已全部知悉并自愿遵守執(zhí)行。當事人：年 月 日備注：此告知書隨受理通知書一并送交當事人。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解不予受理通知書佛建調不受字）號（申請人） ：你（單位）對 （被申請人） （糾紛案由） 一案 提出的行政調解申請，已于 年 月 日收悉。經審查,你提出的行政調解申請由于, 不符合行政調解受理條件，本機關決定不予受理。你（單位）可依法向有權機關提起行政復議、訴

3、訟或者仲裁。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局（印章）年 月 日備注：此通知書一式二份。申請人一分，本機關一分。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解調查筆錄第 次調查共一頁第一頁時間 地點：案由調查人：;記錄人：被調查人：（基本情況）筆錄：被調查人（簽名）：年 月 日佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解通知書佛建調通字號你與 因（糾紛案由）一案，已于一年月日受理。請于 年月日時到 參加調解。聯(lián)系人及 ： ：佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局（印章）一年月日備注：此通知書一式 份。各當事人一分，本機關一分。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解筆錄第 次調解 共 頁第 頁時間:地點：案 由：申請人（自然人姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址

4、，法 人或其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：委托代理人（姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址）:被申請人（自然人姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址, 法人或其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：委托代理人（姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址）：其他參加人：調解員：與 關于 糾紛一案,經當事人 申請，并經佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局審查，該 糾紛涉及事項屬本單位行政管理職權范圍的事項，可以進行行政 調解。調解員：現(xiàn)對當事人和代理人到場情況進行核對。申請人：委托代理人：被申請人：委托代理人：調解員：現(xiàn)在宣布紀律。當事人、參加人以及旁聽人員不得 喧嘩、吵鬧、鼓掌；不準隨意走動；不準有實施

5、其他阻礙行政調 解活動的行為；行政調解員有權制止任何影響調解進行的行為。調解員：根據(jù)自愿調解原那么，雙方當事人是否愿意通過行政 調解解決雙方當事人之間的糾紛？申請人：被申請人：調解員：與 關于 糾紛一案，由佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局進行行政調解。根據(jù)有關規(guī)定，在行政調解 活動中，各方當事人享有以下權利：1.行政調解自愿選擇權；2. 陳述、申辯和質證權；3.委托代理權；4.無償獲得行政調解權; 5.調解員選擇權；6.申請和案件有利害關系的調解員回避權；7. 公開或不公開行政調解選擇權；8.行政調解不能達成協(xié)議的，享 有依法提起行政復議、訴訟或者仲裁等權利。同時，各方當事人 應履行以下義務：1.遵守調

6、解紀律；2.如實陳述、申辯和質證, 不得提供虛假材料；3.不得加劇糾紛、激化矛盾；4.全面履行生 效的行政調解協(xié)議。調解員：當事人對上述權利、義務是否聽清楚？申請人：被申請人：調 解員：今天的行政調解活動，由行政調解員、主持，記錄員 擔任調解記錄。各方當事人對行政調解員和記錄員是否申請回避？申請人：被申請人：調 解 員：現(xiàn)在由雙方當事人 及其代理人 陳述事實和理由。調解員:（記錄調解的過程）調解員：經過本機關調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議:調解員:（記錄調解的過程）調解員：對以上協(xié)議內容，雙方當事人有無異議？申請人：被申請人：調解員：本機關將根據(jù)各方當事人達成的上述協(xié)議內容制作 行政調解書，

7、當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變 更或解除協(xié)議。（如調解不成，調解員那么宣布終結調解）當事人（簽名）：, 一年月日當事人（簽名）：, 一年月日調解員（簽名）：9一年月日參加人（簽名）：9一年月日記錄人（簽名）：9年月B佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局終止行政調解決定書佛建調終字號（申請人）或（被申請人） ：你（單位）與（被申請人）或（申請人）關于 糾紛一案,本機關于 年月一日受理。由于本機關決定終止調解。你（單位）可依法向有權機關提起行政復議、訴訟或者仲裁。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局（印章）年 月 日備注：本終結書一式 份。各當事人一份，本機關一分。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解卷宗卷宗類別：卷

8、 名:年 度：卷 號：調解員：立案日期：結案日期：立卷人：立卷日期：保管期限：備注:佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解書佛建調書字）號當事人基本情況：（自然人姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位 或住址，法人或其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）:案由：糾紛事實：經本機關主持調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議:本調解書經各方當事人簽字后生效。當事人（簽名）：;年月日 當事人（簽名）：;年月日 調解員（簽名）：;年月日佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局（印章）年 月 日備注：本調解書一式 份。各當事人一份，本機關一分。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解文書送達回證文書名稱文書編號送達人送達地點簽收人簽收時間簽收地點備

9、 注佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解回訪記錄當事人: 調解協(xié)議編號: 回訪事由： 回訪時間： 回訪情況：回訪人（簽名）佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局（印章）年 月 日卷 宗 目 錄序號材料名稱頁號備注佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解申請書申請人:自然人姓名：;性別：;年齡：工作單位：住 址：聯(lián)系 ：法人或其他組織名稱：法定代表人：;職務：住 所：聯(lián)系 ：被申請人：自然人姓名：;性別：;年齡：工作單位：住 址：聯(lián)系 ：法人或其他組織名稱：法定代表人：;職務：住 所：聯(lián)系 ：行政調解請求:事實和理由:特申請 佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局予以調解。申請人（簽字）：年 月 日佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解征求意見書（I

10、）佛建調征字）號根據(jù)有關規(guī)定，本機關擬對你們（糾紛案由）案依法進行 調解。如同意調解，本機關將依法進行調解；調解期間雙方當事 人必須遵守國家有關法律規(guī)定，不得采取過激行為，不得加劇糾 紛、激化矛盾。如不同意調解，可依法向有權機關提起行政復議、 訴訟或者仲裁。當事人意見：簽名：;年月日當事人意見：簽名：;年月日佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局（印章）年月0備注：1.本意見書于行政機關當場調解和主動調解時使用。2.本意見書一式 份，各當事人一分，本機關一份。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解征求意見書（n）佛建調征字（）號（被申請人）：你（單位）與（申請人）（糾紛案由）一案，現(xiàn)（申請人）向本機關申請調解。如你（

11、單 位）同意調解，本機關將依法進行調解；如不同意調解，可依法 向有權機關提起行政復議、訴訟或者仲裁。被申請人意見：簽名：；年月日佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局（印章）年 月 日備注：1.本意見書于申請人向行政機關申請調解時使用。2.本意見書一式 份，各當事人一分，本機關一分。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解審批表申 請 人法人或其 他組織單位名稱法定代表人 姓名和職務地 址 自然人姓名性別年齡民族職業(yè)地 址糾紛類別申請時間年 月曰簡要情況請求事項經辦人意見（簽字）：年 月 日處（科）室負責 人意見（簽字）：年 月 日機關負責人意見（簽字）：年 月 日備注：此審批表用于行政調解受理、不予受理、延期、終結等。佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政調解受理通知書佛建調受字（申請人）（