腎癌診療規(guī)范（2021年版）

1、 替沃扎尼替沃扎尼（Tivozanib）是一種酪氨酸激酶抑制劑，能抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）-1，VEGFR-2和VEGFR-3的磷酸化，并抑制其他激酶，包括c-kit和PDGFR以及各種腫瘤細(xì)胞（包括人腎細(xì)胞癌）的生長。適用于既往接受過兩次或兩次以上的全身治療后復(fù)發(fā)或難治性晚期腎細(xì)胞癌（RCC）的成人患者。推薦劑量：1.34mg，每天1次，空腹或餐后均可，服用21天，停藥7天（28天1個(gè)周期），直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。對于中度肝功能不全的患者，在治療21天后應(yīng)將劑量降至0.89mg，然后停藥7天（28天周期）。表14 轉(zhuǎn)移性或不可切除性透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的藥物治療策略（

2、推薦在下述任何情況首選參加臨床研究）治療狀態(tài)分層I級專家推薦II級專家推薦III級專家推薦一線治療中低危帕博麗珠單抗+阿昔替尼阿維魯單抗+阿昔替尼阿昔替尼帕博麗珠單抗+侖伐替尼卡博替尼高劑量IL-2納武利尤單抗+卡博替尼納武利尤單抗+伊匹單抗培唑帕尼舒尼替尼高危帕博麗珠單抗+阿昔替尼帕博麗珠單抗+侖伐替尼納武利尤單抗+卡博替尼納武利尤單抗+伊匹單抗卡博替尼阿維魯單抗+阿昔替尼培唑帕尼舒尼替尼阿昔替尼高劑量IL-2替西羅莫司后線治療卡博替尼納武利尤單抗納武利尤單抗+伊匹單抗阿昔替尼侖伐替尼+依維莫司帕博麗珠單抗+阿昔替尼依維莫司培唑帕尼舒尼替尼替沃扎尼阿維魯單抗+阿昔替尼貝伐珠單抗索拉非尼高劑量

3、IL-2替西羅莫司 = 3 * GB2 非透明細(xì)胞型腎癌的系統(tǒng)治療晚期非透明細(xì)胞癌患者由于樣本量少，缺乏相應(yīng)的大宗隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。舒尼替尼、索拉非尼以及依維莫司的擴(kuò)大臨床研究以及小樣本的期研究顯示這些靶向藥物治療非透明細(xì)胞型腎癌有效，但其療效要差于透明細(xì)胞型腎癌（見表15）。表15 轉(zhuǎn)移性或不可切除性非透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的藥物治療策略（推薦在下述任何情況首選參加臨床研究）治療狀態(tài)分層I級專家推薦II級專家推薦III級專家推薦一線治療非集合管癌臨床研究舒尼替尼（2A證據(jù)）依維莫司（2A證據(jù)）替西羅莫司（2A證據(jù)）索拉非尼培唑帕尼阿昔替尼卡博替尼（2A證據(jù)）集合管癌臨床研究臨床研究吉西他濱+順鉑

4、索拉非尼+吉西他濱+順鉑1）舒尼替尼對于非透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的研究目前多為期臨床研究，一項(xiàng)涉及31例患者的研究中，對于非透明細(xì)胞癌舒尼替尼的有效率為36%，中位PFS為6.4個(gè)月；另一項(xiàng)包括53例患者的研究中，舒尼替尼/索拉非尼的有效率為23%，中位PFS為10.6個(gè)月。ASPEN研究中，108例非透明細(xì)胞癌初治患者隨機(jī)接受舒尼替尼和依維莫司治療，中位PFS分別為8.3個(gè)月和5.6個(gè)月，低危和中危組中位PFS分別為14.0個(gè)月與5.7個(gè)月、6.5個(gè)月與4.9個(gè)月；在高危組中依維莫司略占優(yōu)勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.0個(gè)月與6.1個(gè)月）。ESPN研究中，68例患者隨機(jī)接受舒尼替尼和依維莫司治療，一線

5、治療中，兩組中位PFS分別為6.1個(gè)月和4.1個(gè)月（P=0.6），中位生存期分別為16.2個(gè)月和14.9個(gè)月（P=0.18）。2）阿昔替尼目前阿昔替尼針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。3）索拉非尼 一項(xiàng)回顧性期臨床研究顯示，53例非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者接受舒尼替尼或索拉非尼治療，有效率10%，中位PFS為8.6個(gè)月，中位生存期19.6個(gè)月。4）貝伐珠單抗一項(xiàng)期臨床研究顯示，41例腎乳頭狀癌患者接受貝伐珠單抗+厄羅替尼治療，其中19例患者至少接受過一次系統(tǒng)治療，HLRCC有效率60%，散發(fā)乳頭狀癌有效率29%，中位PFS分別為24.2個(gè)月和7.4個(gè)月。另一

6、項(xiàng)期臨床研究顯示，34例初治的非透明細(xì)胞癌患者接受貝伐珠單抗+依維莫司治療，中位PFS和OS分別為11.0個(gè)月和18.5個(gè)月，有效率29%。5）卡博替尼目前卡博替尼針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。6）厄洛替尼一項(xiàng)期臨床研究顯示，41例腎乳頭狀癌患者接受貝伐珠單抗+厄羅替尼治療，其中19例患者至少接受過一次系統(tǒng)治療，HLRCC有效率60%，散發(fā)乳頭狀癌有效率29%，中位PFS分別為24.2個(gè)月和7.4個(gè)月。7）依維莫司一項(xiàng)期臨床研究顯示，34例初治的非透明細(xì)胞癌患者接受貝伐珠單抗+依維莫司治療，中位PFS和OS分別為11.0個(gè)月和18.5個(gè)月，有效率29

7、%。8）侖伐替尼+依維莫司目前侖伐替尼+依維莫司針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。9）納武單抗目前納武單抗針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。10）培唑帕尼一項(xiàng)意大利的回顧性研究，37例非透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌患者一線接受培唑帕尼治療，疾病控制率81%，有效率27%，中位PFS和OS分別為15.9個(gè)月和17.3個(gè)月。11）替西羅莫司一項(xiàng)回顧性的ARCC試驗(yàn)顯示替西羅莫司治療非透明細(xì)胞癌，中位生存期11.6個(gè)月，針對MSKCC評分高危組替西羅莫司為類推薦。12）化療在肉瘤樣和快速進(jìn)展的腎細(xì)胞癌腫使用吉西他濱和多柔比星的聯(lián)合

8、方案可能是一種選擇，具體為多柔比星（50 mg/m2） 和吉西他濱（1500 or 2000 mg/m2） 30分鐘，每 2-3周一次， 給與粒細(xì)胞集落刺激因子支持治療。 = 3 * GB1 姑息性放療對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。 = 4 * GB1 特殊部位轉(zhuǎn)移的治療原則腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位分別為肺（45.2）、骨（29.5）、淋巴結(jié)（21.8）、肝（20.3）、腎上腺（8.9）、腦（8.1）、腹膜后（6.9）等。其中肝、骨、腦的轉(zhuǎn)移由于具有壓迫周圍神經(jīng)或組織、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量以及預(yù)后不良等特點(diǎn)而在處理上存在一些特殊性。（

9、1）腎癌骨轉(zhuǎn)移 腎癌骨轉(zhuǎn)移部位多見于脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，主要癥狀為病變部位進(jìn)行性疼痛加重；在X線攝片下主要表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，因此轉(zhuǎn)移部位容易發(fā)生病理性骨折，甚至壓迫脊髓引起截癱。此類患者應(yīng)采用以靶向藥物為主，結(jié)合手術(shù)、放療、骨保護(hù)劑等相結(jié)合的綜合治療。椎體是常見的腎癌骨轉(zhuǎn)移部位，根據(jù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤NOMS（Neurologic， Oncologic， Mechanical and Systemic）治療規(guī)范，對于包括腎癌在內(nèi)的常規(guī)放療不敏感的椎體轉(zhuǎn)移瘤，推薦SBRT或者手術(shù)聯(lián)合SBRT的治療模式。文獻(xiàn)報(bào)道，SBRT治療腎癌椎體轉(zhuǎn)移瘤，1年局控率高達(dá)71%90%，1年疼痛控制率高達(dá)82%，

10、3度或以上嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生幾率僅0%2%。對孤立或承重骨轉(zhuǎn)移灶可考慮手術(shù)方法切除轉(zhuǎn)移灶；承重骨骨轉(zhuǎn)移伴有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用預(yù)防性內(nèi)固定術(shù)等方法以避免骨相關(guān)事件的發(fā)生。對于已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀符合下列3個(gè)條件的患者推薦首選手術(shù)治療： = 1 * GB3 預(yù)計(jì)患者存活期3個(gè)月； = 2 * GB3 體能狀態(tài)良好； = 3 * GB3 術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受進(jìn)一步的靶向治療、放療和護(hù)理。經(jīng)皮椎體成形術(shù)可用于治療脊柱溶骨性破壞和椎體病理性塌陷，可提高轉(zhuǎn)移部位硬度和受力壓強(qiáng)，緩解局部疼痛。局部姑息性低劑量放射治療對減輕骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定作用。另外，同時(shí)使用骨保護(hù)劑藥物，包括雙膦酸

11、鹽和地諾單抗、鐳223，可減少骨相關(guān)事件的發(fā)生。2016年ASCO年會的一項(xiàng)METEOR研究的亞組分析顯示，METEOR研究納入的658例晚期腎癌患者中，有142例患者存在骨轉(zhuǎn)移，其中的112例患者同時(shí)存在骨和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移患者接受卡博替尼治療后的中位PFS是7.4個(gè)月，而依維莫司組為2.7個(gè)月；而對于同時(shí)存在骨和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，卡博替尼或依維莫司治療后的中位PFS分別為5.6個(gè)月和1.9個(gè)月，提示卡博替尼可能適合用于腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療。（2）腎癌腦轉(zhuǎn)移 對腦轉(zhuǎn)移灶，放療的效果優(yōu)于外科手術(shù)治療，且放療可以兼顧多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，配合地塞米松和脫水劑可以明顯縮小腫瘤及水腫帶，緩解顱內(nèi)高壓癥

12、狀和其他神經(jīng)癥狀。對體能狀態(tài)良好、單純腦轉(zhuǎn)移的患者（腦轉(zhuǎn)移灶3個(gè)，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑3cm）首選立體定向放療（刀、X刀、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療）或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療；對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者（腦轉(zhuǎn)移灶3個(gè)，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑3cm），可考慮行全顱放療。然后需根據(jù)患者的耐受力，進(jìn)行全身抗腫瘤藥物治療。（3）腎癌肝轉(zhuǎn)移 腎癌肝轉(zhuǎn)移患者，通常預(yù)后較差，應(yīng)首先考慮全身靶向藥物治療，如全身治療無效，可考慮聯(lián)合肝臟轉(zhuǎn)移灶的局部治療，如消融治療、經(jīng)肝動脈化學(xué)栓塞術(shù)（TACE）、立體定向放射治療、以及高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU）等，可作為綜合治療的一部分，提高肝轉(zhuǎn)移灶的局部控制，單獨(dú)使用治療意義不大。 = 7 *

13、CHINESENUM3 七、隨訪常規(guī)隨訪內(nèi)容包括：病史詢問。體格檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、尿素氮、肌酐、腎小球?yàn)V過率、乳酸脫氫酶、肝功能、堿性磷酸酶和血清鈣。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查。胸部平掃CT掃描。腎腫瘤伴有急性神經(jīng)系統(tǒng)跡象或癥狀的患者須即刻進(jìn)行頭部神經(jīng)系統(tǒng)橫斷面CT或MRI掃描或基于相應(yīng)節(jié)段癥候的脊髓掃描。（一）術(shù)后隨訪對接受手術(shù)治療的pT1N0/NxM0期腎癌患者應(yīng)在術(shù)后312個(gè)月內(nèi)做腹部CT或MRI檢查作為基線片，以后每年進(jìn)行1次，連續(xù)3年進(jìn)行腹部影像學(xué)超聲、CT或MRI檢查，每年1次連續(xù)3年行胸部CT以確定是否有肺轉(zhuǎn)移。對接受手術(shù)治療的pT2-4N0/NxM0腎癌患者影像學(xué)檢查時(shí)限改為每6個(gè)月1次至少持續(xù)3年，此后，每年1次。（二）局部治療患者的隨訪對接受冷凍和射頻等局部治療的pT1aN0/NxM0期腎癌患者，應(yīng)在術(shù)后36個(gè)月內(nèi)做腹部CT或MRI