山東省申請(qǐng)老師資格人員體格檢查表

1、山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表PAGE7山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表編 號(hào)一寸照片姓 名 既往病史肝炎主檢醫(yī)師意見：簽名：結(jié)核皮膚病性傳播性疾病精神病本人簽名：其他眼科裸眼視力右：矯正視力右：矯正度數(shù)檢查者醫(yī)師意見：簽名：左：左：矯正度數(shù)色覺檢查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查： 色覺檢查圖名稱： 單色識(shí)別能力檢查：（色覺異常者查此項(xiàng)）紅（ ） 黃（ ） 綠（ ） 藍(lán)（ ） 紫（ ）檢查者眼病內(nèi)科血壓/ kpa檢查者醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝 脾 腎其它外科身高厘米體重千克頸部醫(yī)師意見：簽名：皮膚面部

2、關(guān)節(jié)脊柱四肢檢查者其它耳鼻喉聽力左耳 米右耳 米檢查者醫(yī)師意見：簽名：嗅覺檢查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃醫(yī)師意見：簽名：牙齒（齒缺失+）其它胸透胸部透視醫(yī)師意見：簽名：若胸透異常，則進(jìn)行胸片檢查檢查結(jié)果:醫(yī)師意見：簽名：肝功肝臟功能醫(yī)師意見：簽名：若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進(jìn)一步明確診斷檢查結(jié)果：醫(yī)師意見：簽名：生殖科（僅限申請(qǐng)幼兒園教師資格認(rèn)定人員）淋球菌主檢醫(yī)師意見：簽名：梅毒螺旋體婦科滴蟲外陰陰道假絲酵母菌體檢結(jié)論主檢醫(yī)師簽名：年 月 日（醫(yī)院蓋章）說明：1.“既往病史”一欄，申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格 2. 主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論

3、要填寫合格、不合格兩種結(jié)論，并簡要說明原因。思想品德鑒定意見身體和健康狀況修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情 況普通話水平 教育教學(xué)能力測(cè)試結(jié)果面試 組長（簽名）試講 組長（簽名）教師資格認(rèn)定專家評(píng)議委員會(huì)評(píng)議意見 公 章 年 月 日教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)意見 公 章 年 月 日教師資格證書號(hào) 碼備注4教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表姓 名 工 作 單 位 申請(qǐng)資格種類 填 表 日 期 中華人民共和國教育部監(jiān)制 1填 表 說 明一、“本人簡歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填寫。二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級(jí)教育行政部門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）六、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：1.取得過某種教師資格2.被撤銷過教師資格3.其他需要說明的情況七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請(qǐng)人填寫，第二頁由教師資格認(rèn)定評(píng)議委員會(huì)和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫2姓 名性 別2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出 生 地畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)最高學(xué)位最高學(xué)歷現(xiàn)從事職業(yè)專