2022年醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案

1、第7頁共7頁2022年醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案一、工作目標通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進社會誠信和法治建設的目的。同時，進一步規(guī)范定點機構的醫(yī)療服務行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)?；鸢踩\行。二、重點任務(一)全面復查窗口報銷的大額票據(jù)。對_年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額(_萬元及以上)及單人高頻次(同一參保人全年報銷_次及以上)的報銷票據(jù)作為重點，進行票據(jù)復查，并與就診醫(yī)院核實，確保報

2、銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。(二)檢查定點醫(yī)療機構。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)保卡，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復收費或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構數(shù)量的三分之二。(三)巡查定點零售藥店。重點檢查進銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分之一。(四)核查部分參保人員。對_年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在前的參保人員各取_名進行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關聯(lián)度。(五)核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、

3、惡意參保套取醫(yī)?；?、定點醫(yī)療機構過度醫(yī)療或減免費用降低入院標準等其他違規(guī)欺詐情況進行核查。開設_電話_及郵箱_，及時有關違規(guī)違法案件線索。三、實施步驟本次專項整治行動從_年_月起至_年_月底結束，為期_個月。總體分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個階段。第一階段。動員部署(_月上旬)?？h人社局會同縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局聯(lián)合成立專項行動領導小組，制定_縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案，利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡等媒體和發(fā)放宣傳手冊等集中開展醫(yī)療保險反欺詐宣傳活動。第二階段。梳理排查(_月中旬至_月初)。縣醫(yī)保處對本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險、生育保

4、險、_干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費用開展內(nèi)部排查，對_年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報銷票據(jù)，進行票據(jù)復查，并與就診醫(yī)院核實。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴_等情況，集中檢查、梳理重點，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。第三階段。整治處理(_月至_月)。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫(yī)保違法違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)范的行為，責令限期整改；構成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機關處理?？h人社部門做好_協(xié)調(diào)工作，對專項行動情況及時匯總、通報。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違

5、規(guī)案件查處進展情況通報制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法_形成震懾。第四階段。規(guī)范完善(_月至_月)。認真總結專項行動中好的做法、經(jīng)驗，把專項行動期間形成的有效措施以及經(jīng)驗制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險運行監(jiān)管長效機制。結合此次專項行動，深入剖析，抓住醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動機制，進一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制和方法手段。四、具體要求(一)加強_領導。成立縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動領導小組，組長由縣人社局主要負責人擔任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負責人擔任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局等部門職能科室負責人以

6、及縣醫(yī)保處負責人組成。領導小組下設辦公室，辦公室設在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險科，具體負責全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項行動。同時，各部門確定一名聯(lián)絡員及時通報專項行動工作進展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。(二)明確職責分工。專項行動領導小組各成員單位要充分履行各自職責，加強溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實效。人社部門負責專項行動方案_實施的牽頭協(xié)調(diào)；負責醫(yī)療保險政策及相關法律法規(guī)的宣傳；負責檢查規(guī)范定點機構的服務行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進行調(diào)查處理；負責異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查；負責排摸收集定點單位(參保人員)醫(yī)療保險欺詐案件線索，及時向公安機關移

7、送違法案件。公安部門負責對專項行動中涉嫌犯罪的案件進行_和依法查處；與相關部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機制。財政部門負責專項行動的經(jīng)費保障；負責指導財政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M行鑒定，并對專項行動中發(fā)現(xiàn)的財政票據(jù)違規(guī)行為進行調(diào)查處理。_部門負責督促縣內(nèi)醫(yī)療機構積極參與專項行動，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機構、醫(yī)務人員進行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負責流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點零售藥店進行調(diào)查處理。價格主管部門負責對定點單位醫(yī)藥價格和收費行為等進行監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的價格違法行為進行處罰。(三)強化氛圍營造。充分利用報紙、電視、廣

8、播、網(wǎng)絡等媒體進行宣傳，對典型案例進行深入剖析和曝光，形成強大的輿論攻勢，引導社會各界的廣泛_。對群眾_反映的問題，要落實責任部門和責任人員，及時進行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會共同_醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。專項行動結束后認真分析典型案例、匯總存在的問題和經(jīng)驗做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經(jīng)驗。專項行動過程中，各部門要嚴格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯位，緊緊抓住影響惡劣、嚴重擾亂醫(yī)療保險秩序的大案要案，確保專項行動取得實效。2022年醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案（二）一、行動目標以建設群眾滿意的人社公共服務體系為目標、以建設完善的醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理體系為主線，以落實內(nèi)控要求為核

9、心，以各股室為重點，以各股室、定點醫(yī)療機構自查和檢查組現(xiàn)場檢查評估相結合為手段，明確風險管理_責任制，不斷夯實醫(yī)療保險經(jīng)辦機構風險管理基礎，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，落實風險管理措施，提高風險管理水平。二、實施范圍各股室、各定點醫(yī)療機構。專項行動以各股室為主要檢查對象，以財務及相關業(yè)務為檢查重點，逐項核對相關工作要求的落實情況。要堅持注重實效，確保各項檢查內(nèi)容有可以衡量的客觀標準和檢查手段，絕不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)。三、工作進度(一)自查階段(時間：_年_月_日-_月_日)由各股室按照社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標(見附件)針對醫(yī)療保險進行自查評估，并從_月起，各股室每月_

10、日前將社會保險經(jīng)辦風險專項行動進展情況調(diào)度表(見附件)報送醫(yī)療保險風險管理專項行動_，_每月_日前匯總后上報州醫(yī)保局。各股室在自查結束后要進行自查打分，并明確整改措施及整改完成時限，形成自查報告報_，由_匯總后形成本單位的自查報告。(二)評估檢查階段(自查階段結束之前)評估檢查由財務、審核、信息技術等方面人員組成檢查組，在各股室、定點醫(yī)療機構自查的基礎上開展檢查。評估檢查堅持現(xiàn)場檢查與現(xiàn)場培訓、業(yè)務指導相結合，做到邊檢查、邊培訓、邊整改。(三)評估檢查匯總階段(_年_月_日-_月_日)醫(yī)療保險風險管理專項行動_，進一步梳理各股室和各定點醫(yī)療機構風險管理自查報告，分析各股室、各定點醫(yī)療機構風險管

11、理中存在的共性問題上報州醫(yī)保局。四、工作要求(一)加強_領導。充分認識開展專項行動的必要性和重要性，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，明確風險管理_責任制。各定點醫(yī)療機構要成立專項工作領導小組，明確具體負責人，負責對本單位醫(yī)療保險風險管理專項行動做出整體安排部署，有計劃、有步驟地_開展自查工作。(二)明確目標任務。各股室要按照社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標中的_項標準結合本股室的工作對照檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改;各定點醫(yī)療機構要結合本院實際，進一步建立健全醫(yī)療保險風險防控制度。(三)與_開展反醫(yī)保欺詐行動緊密結合一并實施。各股室、各定點醫(yī)療機構要將此次專項行動與嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為相

12、結合，(省人社廳省公安廳省衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)的_嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為_，在嚴厲打擊醫(yī)保欺詐犯罪行為的同時，進一步梳理、優(yōu)化業(yè)務經(jīng)辦流程，找準經(jīng)辦環(huán)節(jié)的風險點，落實好風險防控措施，切實提高醫(yī)療保險風險管理水平。(四)細化工作部署。醫(yī)療保險風險管理專項行動_要制定專項行動實施方案，并開展對工作人員的培訓，使工作人員掌握檢查標準、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。(五)加強督促指導。評估檢查組要按照社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標中的_項標準對各股室進行督促指導，各股室要根據(jù)工作分工加強對各定點醫(yī)療機構的督促指導，不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)，確保專項行動工作高標準完成。(六)加強資料歸檔。醫(yī)療保險風險