快速康復(fù)外科課件

1、快速康復(fù)外科(wik)ERAS在普外科中的應(yīng)用和實(shí)施 遵化市人民(rnmn)醫(yī)院：崔曉峰第一頁，共七十五頁。目 錄ERAS概述(i sh)ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀第二頁，共七十五頁。ERAS圍手術(shù)(shush)期管理新理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體(jt)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)加速康復(fù)(kngf)外科傳統(tǒng)的做法手術(shù)后患者留醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)觀察及處理麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，待患者能夠自我照料后出院ERAS理念近10年來，隨著麻醉、圍手術(shù)期處理及外科技術(shù)(如

2、微創(chuàng)外科)的發(fā)展，術(shù)后患者住院時間明顯縮短ERAS的其他說法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007; 11(5): 1-3.第三頁，共七十五頁。ERAS概念由丹麥(dn mi)H Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出(t ch) ERAS 概念，其

3、本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth. 1997;78:606-17.第四頁，共七十五頁。ERAS已在多個(du )領(lǐng)域得到應(yīng)用BMJ. 2001;322:4736ERAS在許多擇期手術(shù)(shush)中取得成功手術(shù)住院時間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動脈瘤手術(shù)3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡

4、/內(nèi)鏡）膽囊(dnnng)切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例第五頁，共七十五頁。多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南(zhnn)共識NHS-ERAS指南(zhnn)ASGBI-ERAS指南(zhnn)骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊第六頁，共七十五頁。ERAS理念(l nin)核心減少應(yīng)激和創(chuàng)傷Br J Anaesth. 1997;78:606-17.激素(j s) 創(chuàng)傷(chungshng)炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的

5、鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）更全面地重視微創(chuàng)理念第七頁，共七十五頁。ERAS外科(wik)的優(yōu)點(diǎn)縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)； 與傳統(tǒng)(chuntng)方法相比：早期下床活動，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能。術(shù)后早期地口服(kuf)營養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害。早期恢復(fù)胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強(qiáng)心血管功能。增加了病人的滿意度，同時減少了治療費(fèi)用第八頁，共七十五頁。把握ERAS本質(zhì)(bnzh)強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求

6、(yoqi)是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實(shí)用(shyng)醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志. 2007; 87(8): 515-517.第九頁，共七十五頁。目 錄ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施(shsh)ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀第十頁，共七十五頁。ERAS 的實(shí)施離不開多學(xué)科有效(yuxio)協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部(jb)麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式

7、鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療第十一頁，共七十五頁?？焖倏祻?fù)外科主要(zhyo)內(nèi)容入院(r yun)前教育不需要(xyo)腸道準(zhǔn)備不禁食，術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥NSAIDS早期下床活動預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后第十二頁，共七十五頁。麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置(fngzh)體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服(kuf)碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗

8、生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)(yngyng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后第十三頁，共七十五頁。ERAS要求對患者(hunzh)進(jìn)行術(shù)前宣教Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)，應(yīng)對手術(shù)和麻醉過程對患者進(jìn)行宣教術(shù)前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，

9、鼓勵患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)(huf)和出院宣教方式(fngsh)包括個人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊或多媒體信息等第十四頁，共七十五頁。ERAS要求(yoqi)優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙(ji yn)、禁酒增強(qiáng)(zngqing)體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況建議術(shù)前一個月（4周）戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對患者有益Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(

10、10):1209-29.第十五頁，共七十五頁。普外科常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用(shyng)但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時，MBP是必要的術(shù)前腸道準(zhǔn)備(zhnbi)：ERAS不推薦Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209

11、-29.第十六頁，共七十五頁。ERAS關(guān)于(guny)術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時(xiosh)術(shù)前6小時(xiosh)手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.第十七頁，共七十五頁。ERAS對術(shù)前口服(kuf)碳水化合物的建議誘導(dǎo)麻醉前2小時(xiosh)給予400毫升12.5%的葡萄糖Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):81

12、7-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml， 可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食(jn sh)引起的焦慮和饑渴感第十八頁，共七十五頁。ERAS對術(shù)前營養(yǎng)(yngyng)支持的建議Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.一般情況下（如胰十二

13、指腸(sh rzhchng)切除術(shù)和胃切除術(shù)）術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)第十九頁，共七十五頁。ERAS對麻醉前抗焦慮用藥(yn yo)的推薦Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.不推薦術(shù)前常規(guī)(chnggu)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以

14、便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（60歲）第二十頁，共七十五頁。ERAS建議(jiny)術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(fngxin)（術(shù)前2-12小時開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 20

15、14 Sep;101(10):1209-29.第二十一頁，共七十五頁。ERAS推薦(tujin)術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能(knng)使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.第二十二頁，共七十五頁。使用抗生素預(yù)防性治療顯著降低普

16、外科患者手術(shù)(shush)部位感染Ann Surg 2006; 244: 758 763研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸(jichng)手術(shù)和217例直腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)患者(hunzh)手術(shù)部位感染的發(fā)生率P = 0.030第二十三頁，共七十五頁。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防(yfng)鎮(zhèn)痛”Surgery. 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防(yfng)鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛第二十四頁，共七十五頁。什么(shn me)是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防(yfng)鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行

17、術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)(shush)期第二十五頁，共七十五頁。變量疼痛評分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時間硬膜外麻醉組+局麻組？+NMDA組0？NSAID組？+阿片組0？薈萃分析(fnx)：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anesth Analg 2005;100:75773對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施(cush)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；不同(b tn)預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對照注：+表示正性作用；0表示無獲益

18、；？表示是否顯著有益暫無定論第二十六頁，共七十五頁。NSAIDs是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想(lxing)選擇Drugs.2003;63(24):2709-23.第二十七頁，共七十五頁。不常規(guī)(chnggu)放置各種導(dǎo)管不加選擇(xunz)的放置各種導(dǎo)管弊多利少妨礙活動尿路感染 如確實(shí)(qush)需要，時間24h時間延長增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥影響活動引起肺部并發(fā)癥導(dǎo)尿管氣管插管胃腸減壓管第二十八頁，共七十五頁。ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用(yngyng)術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉(mzu)切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥(yn

19、 yo)抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估第二十九頁，共七十五頁。ERAS推薦(tujin)中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.推薦(tujin)中胸段硬膜外麻醉一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案第三十頁，共七十五頁。胸腹部手術(shù)對呼吸功能的影響(yngxing)： 1.影響膈肌運(yùn)動

20、、降低胸壁順應(yīng)性、疼痛抑制呼吸運(yùn)動 2.降低至少20%，術(shù)后24-48h達(dá)極限，1周左右恢復(fù) 3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應(yīng)性，減輕疼痛，保證膈肌正常運(yùn)動硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率；TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20%；拔管時間提前，ICU及住院時間縮短，費(fèi)用降低。優(yōu)化麻醉(mzu)方法麻醉(mzu)方式對肺功能的影響第三十一頁，共七十五頁。麻醉(mzu)方式對免疫功能的影響：術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān) 1.手術(shù)應(yīng)激抑制T、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞功能 2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細(xì)胞及白細(xì)胞的殺傷功能EAA能減輕應(yīng)

21、激，保護(hù)(boh)免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降第三十二頁，共七十五頁。局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點(diǎn)(yudin)：如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛(zh tn)減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能第三十三頁，共七十五頁。NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者(hunzh)的體溫應(yīng)不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent p

22、erioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)(shush)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：使用(shyng)液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖第三十四頁，共七十五頁。甄別易于發(fā)生低體溫的高危(o wi)患者NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia 伴有以下任兩種因素者ASA分級(fn j)II至V級（分級越高，風(fēng)險越高）術(shù)前體溫低于36 經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手

23、術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險者第三十五頁，共七十五頁。輸液(shy)加熱術(shù)中頭及肢體(zht)保溫腹腔(fqing)沖洗液加熱低溫危害兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加應(yīng)激反應(yīng)增加出血增加感染增加分解代謝增加心律失常保溫措施 靜脈液體 暴露 沖洗液 手術(shù)時間 轉(zhuǎn)運(yùn) 環(huán)境溫度第三十六頁，共七十五頁。ERAS要求(yoqi)避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者(hunzh)預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施目前(mqin)指南對常規(guī)放置鼻胃管的推薦：Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012

24、 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.第三十七頁，共七十五頁。ERAS對術(shù)中體液(ty)管理的建議術(shù)中限制性補(bǔ)液術(shù)中液體(yt)輸注4-6ml/kg/h手術(shù)(shush)病人使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。平衡晶體液優(yōu)于0.9的生理鹽水第三十八頁，共七十五頁。ERAS不鼓勵(gl)腹腔引流不鼓勵常規(guī)(chnggu)引流， 因?yàn)榭赡軙绊懶g(shù)后患者的早期活動Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 20

25、12 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.第三十九頁，共七十五頁。合理(hl)使用引流管在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響(yngxing)術(shù)后患者活動,使患者住院時間延長；在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放置引流管。第四十頁，共七十五頁。ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用(yngyng)術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制(kngzh)引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者(hunzh)身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗

26、血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估第四十一頁，共七十五頁。術(shù)后疼痛控制不足(bz)危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死(zh s)、致殘恢復(fù)(huf)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛第四十二頁，共七十五頁。術(shù)后患者(hunzh)當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人(bngrn)Anesth Analg 2003;97:534 40.第四十三頁，共七十五頁。ERAS成功(chnggng)的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛Carli F,et al. Minerva A

27、nestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.成功實(shí)施快速康復(fù)計劃必須通過(tnggu)適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)第四十四頁，共七十五頁。ERAS推薦術(shù)后采取多模式(msh)鎮(zhèn)痛Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.現(xiàn)代實(shí)用(shyng)醫(yī)學(xué). 2010; 22(2): 129-

28、135.多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制(jzh)的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制(jzh)不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。第四十五頁，共七十五頁。ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南(zhnn)對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議術(shù)后，如無治療(zhlio)禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐(u t)反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。Guidelines for implementation of enhanced recover

29、y protocols - December 2009第四十六頁，共七十五頁。NSAIDs在普外科手術(shù)(shush)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加(zngji)，但是，目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.第四十七頁，共七十五頁。NSAIDs是多模式(msh)鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開胸術(shù)、上腹部手

30、術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射中國成人手術(shù)后疼痛(tngtn

31、g)處理專家共識（2009）不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛(zhn tn)方案第四十八頁，共七十五頁。ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量(jnling)減少阿片類藥物的使用開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(zhn tn)（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.第四十九頁，共七十五頁。歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)(jch)用藥ESRA 歐洲(u zhu)

32、指南European Association of Urology 2012NSAIDs對術(shù)后輕度或中度疼痛(tngtng)是有效的第五十頁，共七十五頁。美國各指南亦推薦NSAIDs為基礎(chǔ)(jch)用藥美國麻醉醫(yī)師(ysh)協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛(tngtng)治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381.http:/pop/pop_fulltext.pdf第五十一頁，共七十五頁。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhn tn)：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than later

33、NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhn tn)：越早越好！第五十二頁，共七十五頁。ERAS主張術(shù)后早期(zoq)活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下(tinxi)床活動 2小時之后每天下床活動 6小時Clinical Nutrition (2005) 24, 466477Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170術(shù)后長期臥床(w chun)的危害嚴(yán)重胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度下降肺功能降低 組織氧合下降血栓栓塞第五十三頁，共七十五頁。盡早(jn zo)活動鍛煉的前

34、提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提(qint)是有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重(ynzhng)。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：第五十四頁，共七十五頁。使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑、達(dá)呱咤醇、地塞米松等是有效(yuxio)的方法，而使用胃復(fù)安常無效；多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效；在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生； 持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹； 使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個廣泛而有效的方法。 ERAS對預(yù)防術(shù)后惡心( xn)嘔吐（PONV）的建議

35、第五十五頁，共七十五頁。ERAS對術(shù)后泌尿引流(ynli)的建議預(yù)計術(shù)后尿潴留高風(fēng)險的患者，以及需要放置尿管時間超過4天的患者，推薦使用恥骨(chg)上導(dǎo)管除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1-2天內(nèi)移除Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.第五十六頁，共七十五頁。ERAS要求(yoqi)加強(qiáng)術(shù)后血糖控制胰島素抵抗(dkng)和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切

36、相關(guān)。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強(qiáng)血糖控制，避免低血糖。盡量避免高血糖，同時不能導(dǎo)致(dozh)低血糖的發(fā)生Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.第五十七頁，共七十五頁。ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持(zhch)方案推薦Arch Surg. 2009;144(10):961-969鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。【A級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)(yngyng)補(bǔ)充（約200ml，高能

37、量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充?！続級推薦】第五十八頁，共七十五頁。ERAS建議刺激(cj)腸蠕動，防止腸梗阻建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑(tjng)。術(shù)后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是安全的，并可能會加速胃腸蠕動。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.第五十九

38、頁，共七十五頁。所有患者(hunzh)術(shù)后應(yīng)對ERAS做系統(tǒng)評估系統(tǒng)評價是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性，改善(gishn)患者臨床療效Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.第六十頁，共七十五頁。小結(jié)：ERAS是一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施的綜合(zngh)應(yīng)用術(shù)中措施(cush)Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術(shù)后措施(cush

39、)術(shù)前措施麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐早期拔出尿管術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估第六十一頁，共七十五頁。緩解疼痛(tngtng)是ERAS的重要組成部分Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包括(boku)如下要素：Br J Anaesth. 1997;78:606-17.控制(kngzh)術(shù)后狀況術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 減少 應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)生長運(yùn)動鍛煉

40、降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)第六十二頁，共七十五頁。疼痛(tngtng)管理貫穿于ERAS始終Clinical Nutrition. 2005;24:466-477.Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8.Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.第六十三頁，共七十五頁。目 錄ERAS概述(i sh)ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀第六十四頁，共七十五頁。Nature：提高(t go)ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(Octobe

41、r 2011)第六十五頁，共七十五頁。中國ERAS尚處于起步階段(jidun)但應(yīng)用逐步增加ERAS在國內(nèi)的應(yīng)用目前(mqin)尚處于起步階段，近年來逐漸接受該理念并應(yīng)用于臨床實(shí)踐和研究當(dāng)中最早報道見于2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸快速康復(fù)中心在世界胃腸病學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章2006年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科成立(chngl)的胃腸外科快速康復(fù)治療中心及FTS多學(xué)科協(xié)作組(MDT)可能為國內(nèi)首家整體發(fā)表文獻(xiàn)呈遞增趨勢年篇中華結(jié)直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報; 2014; 27(8): 895-897.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.文獻(xiàn)來

42、源和檢索方法：以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)信息來源，檢索國內(nèi)2007-2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復(fù)”、“加速康復(fù)”、“快速流程”、“快通道外科”第六十六頁，共七十五頁。目前國內(nèi)ERAS應(yīng)用適應(yīng)證和程度(chngd)有待拓展僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開展(kizhn)此項(xiàng)研究，而且當(dāng)前國內(nèi)快速康復(fù)治療相對單一，相關(guān)報道中結(jié)直腸手術(shù)占了很大一部分，其它種類的手術(shù)涉及很少其他：包括婦科、兒科(r k)、產(chǎn)科、眼科等外科中華結(jié)直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報; 2014; 27(8): 895-897.文獻(xiàn)來源和檢索方法：以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)信息來源，檢索國內(nèi)2007-2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復(fù)”、“加速康復(fù)”、“快速流程”、“快通道外科”，按研究病種分類第六十七頁，共七十五頁。國內(nèi)面臨(minlng)的挑戰(zhàn)ERAS國際學(xué)會(xuhu)所頒布的指南。例如對于多數(shù)“正?！辈∪?，麻醉誘導(dǎo)前2h可以口服400ml碳水化合物，以減輕病人口渴、饑餓、焦慮情緒，降低手術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。盡管手術(shù)醫(yī)生（