肺癌放射治療趙課件

1、肺癌的放射治療 趙本華一、肺癌的概述。二、肺部解剖及轉移。三、病理分型。四、治療流程、治療技術治療方式。五、放療并發(fā)癥及處理。六、誤差的影響因素。七、心得體會一 .概述肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。多發(fā)于50歲至79歲之間，我國的肺癌發(fā)病率和死亡率占城市惡性腫瘤之首、非小細胞肺癌占全部肺癌病例的80%?？墒中g的肺癌病例占全部肺癌的20%-30%。約30%40%的患者在確診時為局部晚期。40 %的患者確診時發(fā)現(xiàn)有遠地轉移。肺癌的治療需要采取綜合治療手段，放射治療是肺癌治療的重要手段之一。肺癌的概念、病因及臨床表現(xiàn)肺癌：是起源于支氣管上皮或肺泡上皮的癌癥。大多先發(fā)生在支氣管上皮。腫瘤的上皮細胞不正常

2、生長，并無限增生，使瘤塊堅硬，并可向四周甚至全身擴散。臨床表現(xiàn)發(fā)生發(fā)展 表現(xiàn) 肺癌形成 無癥狀累及小支氣管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸悶胸痛阻塞支氣管 氣促發(fā)熱胸膜播散 胸水非特異性癥狀: 食欲不振 體重下降 肺位于左右胸膜腔內。兩肺借助肺根和肺韌帶固定于縱膈兩側。 肺門相當于4-6胸椎棘突水平；肺下界平第10胸椎。右肺分為上，中，下3葉；左肺分為上下兩葉，上下葉之間的裂隙稱為葉間隙。右肺水平裂與第四肋一致，向外側達腋中線與葉間隙相交。右上葉 1.尖段 2.后段 3.前段右中葉 4.外段 5.內段右下葉 6.背段 7.內基底段 8.前基底段 9.外基底段 10.后基底段左上葉 上

3、部 1+2.尖后段 3.前段 舌部 4.上段 5.下段左下葉 6.背段 7+8.前內基底段 9.外基底段 10后基底段（二）局部侵犯及淋巴道轉移肺癌可直接侵犯臨近組織和器官產生相應的癥狀和體征。如侵犯了胸膜可產生胸腔積液;侵犯胸壁可破壞肋骨并局部產生軟組織腫塊；侵犯心包產生心包積液；侵犯喉返神經或膈神經造成聲帶麻痹；侵犯氣管或食管引起呼吸或吞咽困難。壓迫上腔靜脈上腔靜脈綜合征。肺癌往往沿淋巴道依次轉移至同側肺門淋巴結，隆突下淋巴結，縱膈淋巴結，鎖骨上淋巴結，然后進入血循環(huán)。也可見到跳躍性轉移。三.病理類型1. 非小細胞肺癌( NSCLC，占80% ) 包括鱗狀細胞癌，腺癌，大細胞癌，復合癌。2

4、. 小細胞肺癌(小細胞未分化癌) ，（SCLC ，占20%)發(fā)生部位 中央型 周圍型 細支氣管型中央型：位于主支氣管、肺葉，靠近肺門 周圍型： 肺段支氣管以下，位置在肺周圍部分者 （一）定位由醫(yī)生確定靶區(qū)的大致中心，讓患者取仰臥位，真空墊或體模固定體位，然后在患者身上畫出中心，體模上粘貼中心標志。平掃+增強進行CT掃描，提高圖像質量。采用4D-CT定位、采用呼吸門控或主動呼吸控制減少呼吸對靶區(qū)的影響最后把CT掃描上傳計劃室。轉換盒計算機（二）復位及等中心驗證復位過程驗證（三）治療物理師與醫(yī)師完成放療的計劃并下達治療單后，就可開始實施放射治療了。每天治療前工程師調校治療室的激光燈，檢查是否交匯于

5、加速器的等中心，檢查等中心的精度，偏差不能大于0.5 mm，技術員認真閱讀治療方案，了解床角、機架角、靶中心坐標等參數(shù)，向患者告知擺位治療過程中的注意事項。放射治療前必須對患者進行全面的了解和評估，了解患者是否具備放療適應癥；放療的目的，計劃放療的靶區(qū)；放療使用的照射技術；計劃給予的照射劑量及照射分割模式。（四）常用放射治療技術常規(guī)放射治療 (RT)（ 二維空間布野 ) 三維適形放療(3D-CRT)（ 三維空間布野-幾何適形）在照射方向上，照射野的形狀與病變（靶區(qū)）的形狀一致。三維適形調強放療(IMRT )（幾何適形+劑量適形）照射野及高劑量區(qū)分布的形狀與病變（靶區(qū)）的形狀一致。圖像引導放射治

6、療（ IGRT ）是一種四維放療技術立體定向放射治療（SBRT）是一種新興的高度個體化放療技術，聯(lián)合應用了多種先進的放療技術如三維適形放療(3D-CRT)、調強放療(IMRT )、運動控制、在線影像（OBI）及圖像引導放射治療（IGRT）等，因此在給予腫瘤高劑量精確照射的同時能降低鄰近正常組織劑量。非小細胞癌治療方案 III手術為主 不能手術的可根治性放療（腫瘤60-70Gy，預防量40-50Gy）。III（IIIa 手術，III a(N2)、IIIb 同期放化療。 IV 姑息化療或減癥放療。 根治性放療（6070Gy，2Gy/F） 亞臨床灶、淋巴引流區(qū)預防量（4050Gy）,保證脊髓量不超4

7、0-45Gy，盡量減少正常肺組織 .周圍性病變可采用大分割治療，5Gy/12F或6Gy/12F,最好每次驗證。 術前放療：肺尖癌3050Gy后，轉手術 術后放療：殘留、高危因素50-60Gy ，殘留設小野可達70Gy。 姑息放療：包腫瘤即可（4050Gy），腦轉移放療、骨轉移止痛放療。五.并發(fā)癥及處理（一）早期 通常在放療開始后90天內的毒副作用為急性放射損傷。 1.急性放射性肺炎 發(fā)生率約占30%，這是一種淋巴細胞性肺泡炎。發(fā)生原因與肺部照射野大，高劑量，快速照射有關。診斷：發(fā)熱 劇咳 氣短及進行性呼吸困難等。CT見照射野及其周圍有炎性滲出性改變。治療：主要休息，給予抗生素預防.激素治療.鎮(zhèn)

8、咳.平喘.吸氧及霧化等。 2 放射性食管炎 較常見 照射劑量2030Gy時出現(xiàn)進食疼痛及困難，主要為食管黏膜反應。3040Gy時出現(xiàn)疼痛，疼痛較輕時可以不做處理，繼續(xù)治療可自行緩解，疼痛重的可用黏膜表面麻醉劑，也可用抗生素；疼痛劇烈者可靜脈輸液及對癥處理。 3 放射性皮膚損傷 輕重不等 建議對癥處理（二）晚期 后期放射損傷多發(fā)生在治療結束后618個月，多為不可逆的組織損傷。1 慢性肺纖維化 沒有特殊療法 對癥處理2 晚期食管損傷 多出現(xiàn)在食管接受的總劑量大于70Gy時。較少見3 放射性心臟損傷 4 放射性脊髓炎 10發(fā)生率，早期癥狀為肢體出現(xiàn)觸電樣的麻木感。多在低頭時發(fā)生。一般發(fā)生在治療后11

9、0個月，潛伏期34個月，應用大量的維生素和神經營養(yǎng)藥，以及腎上腺皮質激素可以得到控制和恢復。（晚期主要是脊髓橫斷性損傷，發(fā)生于放療后一年以上）六.治療過程中的誤差因素分析1.患者因素：患者體重、體形變化，體表線不清晰。2.模具因素：真空袋漏氣變形再復形后,難于做到同原真空袋完全相一致。體模固定時，體模是否服帖，不能過緊或過松。3擺位因素：盡量與定位時體位一致（所用模具、卡孔、患者手的位置）機器因素：定期檢測七.肺癌治療過程中的一些心得體會1. 正常肺組織對射線耐受量低，因而三維適形調強較為適用于肺癌的放射治療，隨著技術發(fā)展現(xiàn)可用ARC和SBRT治療，它可有效降低正常肺組織的照射量，達到保護肺功能的目的。2.肺呼吸動度較大，所以在治療前一定要作好患者的思想工作，使其對治療的各個步驟有所了解，保持鎮(zhèn)靜，身體放松，保證呼吸平穩(wěn)，盡量減少呼吸帶動腫瘤的移位。3. 固定模具是保證擺位治療重復性的基礎，在治療過程中應該避免一切造成真空袋受損漏氣的因素諸如患者身上帶有的尖銳的物品、指甲按壓等等，同時避免患者上下治療床時按壓真空墊兩側防止變形。 4. 模具制作時，根據(jù)病人情況選擇合適模具，一般體型患者可用體模；用真空墊時檢查真空袋是否有破損漏氣情況，制作是兩側不要過度擠壓，定位時標記線應畫在平整、活動度小的位置，必