呼吸科危重病人的輸液管理

1、呼吸科危重病人的輸液管理靜脈輸液作為一種迅速而有效地給藥方法，在多途徑治療中占有不容置疑的首要地位，也是治療重癥疾病及搶救危重病人的首用治療方法。安全輸液是護(hù)理安全的重中之重。呼吸科危重病人的輸液特點(diǎn) 對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響大液體量大，對速度要求嚴(yán)格基礎(chǔ)疾病多，器官功能受損用藥種類多，更換較頻繁需要量化、精細(xì)的液體管理！ 輸液管理目標(biāo)1、保證給藥通路通暢2、補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量3、藥物的正確使用，保證藥效4、維持體液的正常滲透壓5、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡6、供應(yīng)腦組織需要的能量7、改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能 如何進(jìn)行液體管理隨時(shí)調(diào)整方案制定全程監(jiān)測系統(tǒng)評估4 1 3 2 系統(tǒng)

2、評估1 、評估患者原發(fā)病、基礎(chǔ)病及病情嚴(yán)重程度2、容量-是否存在容量不足或負(fù)荷過重3、循環(huán)-泵功能，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)4、呼吸-氧合狀態(tài)、肺功能5、器官功能-有無多臟器功能障礙方案制定1、依據(jù)評估結(jié)果，確定液體管理目標(biāo)2、確定輸液用具、輸液管道的安全性3、有針對性的確定液體排序及速度全程監(jiān)測1、生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識2、壓力和容量：CVP3、氧輸送：動(dòng)脈血?dú)?、組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸4、體重監(jiān)測 根據(jù)病人病情，隨時(shí)調(diào)整用藥的時(shí)間、速度、劑量及頻次，做好相應(yīng)記錄。隨時(shí)調(diào)整案例1 患者，女，82歲，因臥床1年、嘔吐4天、氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣3天于2013.9.17 入院

3、。入院診斷： 1、重癥肺炎；2、呼吸衰竭；3、急性消化道出血；4、腹主動(dòng)脈瘤；5、高血壓3級（極高危組）；6、低蛋白血癥；7、重度貧血；8、重度營養(yǎng)不良；9、干燥綜合征；10、腦卒中后遺癥；11、褥瘡高齡，危重，多器官功能損害病情分析：1 呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。2 心血管系統(tǒng)：患者心率波動(dòng)于110-200次/分，心電圖提示：陳發(fā)性室上性心動(dòng)過速。既往有高血壓病史20余年，入院查pro-BNP 27735pg/ml，血管超聲：臍上部腹主動(dòng)脈呈囊性擴(kuò)張，考慮腹主動(dòng)脈瘤伴斑塊形成失水增加，血液回流受阻，心功能差 病情分析：4 電解質(zhì)平衡： K 2.48mmol/L, Ca 1.90 m

4、mol/L5 消化系統(tǒng)：便隱血弱陽性6 凝血系統(tǒng)：PLT 66G/L ,血漿纖維蛋白原測定 1.32g/L，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）60.2秒，血漿凝血酶時(shí)間（PT）15.7秒，凝血酶原活動(dòng)度（PT%）46.2%，3P試驗(yàn)（+）7其他：患者呈惡液質(zhì)，查ALB 25.7g/L， RBC 1.95T/L, HGB 48g/L低鉀，出血可能，凝血功能差，低蛋白，貧血 0.9%NS 100ml甲強(qiáng)龍 20mg VD1/日人血白蛋白50-100ml VD 1/日速尿 20mg IV 2/日氨基酸（洛安命） 250ml VD1/日治療措施（用藥方案）10%GS 500ml10%氯化鉀 15ml25%

5、硫酸鎂 10ml VD1/日20%中長鏈脂肪乳 250ml脂溶性維生素（II）水溶性維生素 1盒 VD1/日0.9%NS 100ml克倍寧 1g VD 2/日 0.9%NS 100ml奧西康 40mg VD 1/日0.9%NS 50ml新活素 0.5mg IV微量泵1/日B型血小板 2單位 VD人免疫球蛋白 5g VD 1/日B型紅細(xì)胞 1.5單位 VD0.9%NS 100ml 前列地爾 10ug VD 1/日方案制定（確認(rèn)輸液順序）克倍寧 奧西康 甲強(qiáng)龍 脂肪乳人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍寧 血小板，紅細(xì)胞，速尿 氯化鉀組液洛安命9：00 20：0020：00 8：00前列地爾 抗菌作

6、用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，抗生抗菌后效應(yīng)（PAE），而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)?？股貢r(shí)間：小時(shí)0 12 241010濃度：微克毫升峰值濃度(Cmax) 峰值濃度/最低（Cmax/MIC） 抑菌濃度 藥時(shí)曲線下面積/最抵抑菌濃度(AUC24/MIC) 最低抑菌濃度(MIC) 低于最低抑菌濃度(sub-MIC) 抗菌后效應(yīng)(PAE)血藥濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)限(TMIC)藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)關(guān)系圖 ( PK/PD) 時(shí)間依賴型的抗生素

7、TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即TMIC% =TMIC給藥間隔TMIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保證有效細(xì)菌清除時(shí)間依賴型的抗生素依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、天然大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類、阿奇霉素、碳青霉烯類、利奈唑胺主要參數(shù)AU

8、C0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要參數(shù) TMIC和AUCMIC主要參數(shù) TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 濃度依賴性 如何優(yōu)化使用抗生素？1、濃度依賴性-抗菌后效應(yīng)：氨基糖苷類-合并一日用量單次給藥喹諾酮類-適當(dāng)增加用量（但特殊人群或病種除外）2、時(shí)間依賴性抗菌藥物 增加每日給藥次數(shù)、延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥。3、時(shí)間相關(guān)性抗菌藥物 ：適當(dāng)增加單次劑量。青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h頭孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd頭孢呋辛0.75g, q8h頭孢孟多1.0g, Bid/2.0 qd頭孢孟多0.5g, q4/6h左氧氟沙星0.2g,Bid

9、左氧氟沙星0.4g, qdBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物-方便，有效，經(jīng)濟(jì) 0108124162024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL糖皮質(zhì)激素正常人皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時(shí)血濃度最低，凌晨漸升高，上午8-10時(shí)最高糖皮質(zhì)激素是強(qiáng)大的免疫抑制藥和抗炎藥。在有感染情況下，一般不給予激素治療，除非疾病治療需要并且必須同時(shí)在有效的抗生素治療情況下才能應(yīng)用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素治療易導(dǎo)致消化性潰瘍和出血。故應(yīng)加用抑酸藥及胃黏膜保護(hù)

10、藥。糖皮質(zhì)激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖進(jìn)一步升高。糖皮質(zhì)激素脂 肪 乳10、20脂肪乳注射液500ml的輸注時(shí)間不少于5小時(shí)；絕大多數(shù)病人在本品輸注后56小時(shí)，即可被完全清除。 14:00-19:00是患者輸注脂肪乳的最佳時(shí)間。且不會(huì)影響其他治療，如抗生素、生物制品的輸注。若輸注時(shí)間晚于20：00，則影響第二天采血的送查血液生化指標(biāo)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果膠體溶液晶體滲透壓膠體滲透壓正常值298.71.3特點(diǎn)構(gòu)成血漿滲透壓的主要部分構(gòu)成血漿滲透壓的次要部分產(chǎn)生原因80%來自Na、CL來自于蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）作用對細(xì)胞內(nèi)外水平衡起重要作用對血管內(nèi)外水平衡起重要作用血漿晶體滲透壓對于保持細(xì)胞內(nèi)外

11、的水平衡和細(xì)胞的正常體積極為重要血漿膠體滲透壓對于調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的水平衡和維持正常的血漿容量有重要作用膠體溶液靜滴白蛋白 血漿蛋白濃度升高 血漿膠體滲透壓升高 血容量增加先白蛋白 ，后速尿，有效利尿，減輕容量負(fù)荷膠體溶液小 結(jié)克倍寧 奧西康 甲強(qiáng)龍 脂肪乳人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍寧 血小板，紅細(xì)胞，速尿 氯化鉀組液洛安命前列地爾按時(shí)使用按時(shí)使用抗生素后、8-10點(diǎn)使用，使用前加用制酸劑白蛋白控速，使用后利尿紅細(xì)胞控速，使用后利尿24點(diǎn)前使用？CVC+PICCCVC+套管針靜脈通道的選擇輸液工具的選擇 中心靜脈壓 降低 升高 血壓 降低 升高 意義有效循環(huán)血量不足外周阻力增大或循環(huán) 負(fù)荷

12、過重 進(jìn)行性升高 降低 心包填塞或嚴(yán)重心功 能不全 升高 正常 容量負(fù)荷過重或右 心衰 正常 降低心功能不全或有效循環(huán)血量不足，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)速度控制（CVP）用藥期間做好監(jiān)測，觀察病人的生命體征、尿量、心功能、電解質(zhì)變化，并注意觀察藥物的作用和副作用做好用藥指導(dǎo)和健康教育案例2XXX，男，81歲，因反復(fù)咳嗽，咳痰、氣促10余年，加重20余天于2013-11-26 14:50入院。入院診斷： 1、AECOPD，2、慢性肺源性心臟病，失代償期，3、II型呼吸衰竭，4、重癥肺炎，5、前列腺增生，6、多發(fā)性膀胱結(jié)石并慢性膀胱炎，7、營養(yǎng)不良，8、2型糖尿病 查體：T：35.5 ，P 113次/分， B

13、P 166/65mmHg， R18次/分?；颊咭话闱闆r差，呈淺昏迷狀態(tài)，帶入經(jīng)鼻氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣?；颊咭话闱闆r差，入院后尿少，給予CRRT治療。病情分析：1 呼吸系統(tǒng)：持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)呼吸道內(nèi)吸出較多血痰。 查白細(xì)胞 31.53 G/L， CRP40.9mmol/L , proCT0.468ng/ml2 心血管系統(tǒng)：入院查pro-BNP 5532pg/ml，肌紅蛋白定量 427 ng/ml,心肌酶譜均偏高3 腎功能：肌酐正常, 尿素氮16.9mmol/L， 尿膽原（2+），尿隱血（2+），尿白細(xì)胞（1+）病情分析4 電解質(zhì)平衡： K 3.05mmol/L, Ca 2.08 m

14、mol/L5 凝血系統(tǒng)：PLT 96G/L ,血漿纖維蛋白原測定 0.74g/L，凝血酶時(shí)間測定（TT）150 秒，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）130.2秒，血漿凝血酶時(shí)間（PT）27.5秒，凝血酶原活動(dòng)度（PT%）21.9%，3P試驗(yàn)陰性（-）6 營養(yǎng)支持：患者消瘦，查RBC 2.54T/L, HGB 74g/L， ALB 33.1g/L人血白蛋白50-100ml VD 1/日速尿 20mg IV 1/日治療措施（用藥方案）0.9%NS 100ml克倍寧 1g VD 2/日 0.9%NS 100ml奧西康 40mg VD 1/日5%GS 44ml可達(dá)龍 0.3g IV微量泵維持B型血漿 2

15、00ml VD人免疫球蛋白 2. 5g VD 1/日B型紅細(xì)胞 2單位 VD0.9%NS 48ml 垂體后葉素12iu IV微量泵2/日0.9%NS 100ml氨甲苯酸 0.3g VD 1/日0.9%NS 100ml甲強(qiáng)龍 40mg VD1/日 捷凝 100ml VD 1/日0.9%NS 47ml 去甲腎上腺素 3mg IV微量泵維持0.9%NS 30ml 力月西 50mg 芬太尼 0.3 g IV微量泵維持滅菌注射用水100ml250ml人纖維蛋白原2g VD 1/日氨基酸（洛安命） 250mlV佳林1CO VD1/日 0.9%NS 10ml 開順 30mg IV 3 /日 輸液方案？ 輸液工具？克倍寧 奧西康 甲強(qiáng)龍 洛安命人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍寧 血小板，紅細(xì)胞 捷凝氨甲苯酸透 析 中（8h）透 析 后人纖維蛋白原 開順 開順 開順 透 析 前方案制定（確認(rèn)輸液