無創(chuàng)通氣在急性心衰的應(yīng)用

1、無創(chuàng)通氣在急性心衰的應(yīng)用CONTENTS目 錄無創(chuàng)通氣治療心衰在指南中的推薦呼吸全過程急性心衰的病生改變無創(chuàng)通氣治療心衰的機(jī)制0102030405無創(chuàng)通氣模式選擇一 呼吸全過程Whole process of breathing呼吸全過程組 織 換 氣細(xì)胞內(nèi) 氧化代謝肺 換 氣氣體運(yùn)輸肺通氣O2CO2外呼吸氣體在血液中運(yùn)輸內(nèi)呼吸01020103吸氣肌 膈肌、肋間外肌輔助呼吸肌胸鎖乳突肌、斜方肌 及胸背部肌肉肋間內(nèi)肌、腹壁肌 呼氣肌肺通氣原理0101020304 吸氣是主動過程膈肌收縮、胸廓上下徑增大肋間外肌收縮，肋骨上提、胸骨向上向外移動，胸廓前后徑及左右徑增寬胸廓和肺容積增大，肺內(nèi)壓大氣壓，

2、外界空氣通過呼吸道進(jìn)入肺，完成吸氣肺通氣原理01肺通氣原理01膈肌舒張，膈頂部回升，胸廓的上下徑縮小呼氣是被動過程肋間外肌舒張，肋骨因重力而 下降，胸骨向下向內(nèi)移動，胸、廓的前后徑和左右徑都縮小胸廓和肺容積縮小，肺內(nèi)壓大氣壓，完成呼氣肺通氣原理01氣體交換原理1. 形式：單純擴(kuò)散2. 動力：分壓差3. 擴(kuò)散速率： 單純擴(kuò)散分壓差 分壓差擴(kuò)散面積溶解度溫度 D 擴(kuò)散距離分子量平方根擴(kuò)散系數(shù)肺換氣原理011.呼吸膜的厚度反比肺水腫、肺纖維化2.呼吸膜的面積正比運(yùn)動時增大肺實變、肺不張時減少01肺換氣原理衡量肺比值作為衡量肺換氣的指標(biāo)換氣的指標(biāo)3.通氣/血流比值 VA/Q每分肺泡通氣量（VA） 每分

3、肺血流量（Q）0.84 (4.2L) (5.0L) VA/Q肺血流肺泡無效腔換氣效率 (如心衰、肺栓塞) VA/Q肺通氣功能性A-V短路換氣效率（如哮喘、肺氣腫）肺換氣原理01肺換氣原理外呼吸內(nèi)呼吸肺換氣組織換氣01二 急性心衰的病生改變Pathophysiological changes in heart failure心肌收縮力減弱/左室瓣膜急性反流心排出量下降左室舒張末期迅速升高肺靜脈回流不暢肺靜脈壓快速升高血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)肺水腫AHF病理生理改變02 I型（輕） 換氣功能障礙 肺水腫，肺泡萎陷-V/Q失調(diào)。通氣功能障礙 限制性通氣：肺順應(yīng)性下降， 肺不張，呼吸肌疲勞阻塞性

4、通氣：氣道水腫II型呼吸衰竭（重）氧耗增加AHF發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制02三 無創(chuàng)通氣治療心衰的 機(jī)制Mechanism of noninvasive ventilation in the treatment of heart failure無創(chuàng)機(jī)械通氣（Noninvasive Ventilation）: 指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣定義。改善換氣：改善氧合提高吸氧濃度PEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張V/Q改善改善通氣：降低PaCO2肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善減少呼吸做功：降低氧耗NPPV治療AHF的機(jī)制(呼吸系統(tǒng))03前負(fù)荷降低靜脈回流障礙肺血管阻力增加后負(fù)荷降低（

5、后負(fù)荷=主動脈壓-胸腔壓）胸腔壓增加體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）心肌收縮力改善 心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）NPPV治療AHF的機(jī)制(循環(huán)系統(tǒng)) NPPV治療AHF的機(jī)制(循環(huán)系統(tǒng)) 03四 無創(chuàng)通氣治療心衰在指南中的推薦 NPPV for heart failure is recommended in the guidelinesNPPV在指南中的推薦04 0102NPPV(particu- larlyCPAP)should be usedas first-line treatmentinpatients with acuteCardiogenic pulmonary e

6、dema. (;A)The Japanese Respiratory Society Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) Guidelines. Elsevier.55.(2017).83-92Compared to oxygen therapy,CPAP significantly reduces respiratory rates,Increases the ratios of arterial oxygen partial pressure to fractional inspi-red oxygen,improves hem

7、odynamic status,and re-duces rates of trachealintubation and mortality.Notably,NPPV therapy was shown to rapidly imp-rove tachycardia.NPPV在指南中的推薦04有呼吸窘迫者（呼吸頻率25bpm，SaO290，），應(yīng)盡快給予無創(chuàng)通氣I ,B0102NPPV在指南中的推薦0401020304NPPV 應(yīng)用于急性心源性肺水腫（ACPE）患者，能夠緩解呼吸困難，提高氧合，降低氣管插管率及病死率（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級）CPAP和（BIPAP）自主呼吸通氣輔助結(jié)合時間控制(S/

8、T)模式都可作為首選通氣方式治療ACPE（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級）對于已有呼吸性堿中毒的ACPE患者，可首選CPAP（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級）BIPAP（S/T）模式對于ACPE 合并 型呼吸衰竭的治療有一定優(yōu)勢（中推薦，證據(jù)等級）無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識（2018）.臨床急診雜志,2019,20(1): 1-12NPPV在指南中的推薦04血?dú)獗憩F(xiàn)：PH7.35，PaCO245mmHg 或SpO290%，PaO2 60mmHg12臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動用輔助呼吸肌肉、胸腹矛盾運(yùn)動無創(chuàng)通氣應(yīng)用時機(jī)04 0102030405061.心臟驟?；?呼吸微弱2、意識障礙無法清除呼吸道分泌物，誤吸風(fēng)險大3.嚴(yán)

9、重消化道出血4.血液動力學(xué)不穩(wěn)定5.氣道梗阻6.面部畸形或外傷7.未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫.無創(chuàng)通氣禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識（2018）04五 無創(chuàng)通氣模式選擇Noninvasive ventilation mode selection無創(chuàng)通氣分類05持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）0102雙水平正壓通氣（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP） 吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼氣末正壓（Expiratory

10、Positive Airway Pressure，EPAP）吸氣相提供一個較高水平的正壓；呼氣相提供一個較低水平正壓BiPAP05IPAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大通氣量，減少呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善V/Q失 調(diào)，改善氧合增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）BiPAP05模式選擇1S：自主呼吸模式2T：時間控制模式4CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式1S：自主呼吸模式3S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式05病人呼吸機(jī)S模式、CPAP模式ST模式T模式壓力時間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式模式選擇05STT患者吸氣觸發(fā)患者呼氣觸

11、發(fā)取決于呼吸頻率模式選擇Gray A, et al. N Engl J Med, 2009, 359:142-151.0102Non-invasive ventilatory support delivered by either CPAP or NIPPV safely provides earlier improvement and resolution of breathlessness，respiratory distress and metabolic abnormality. However, this does not translate into improved short-

12、 or longer-term survival. We recommend that non-invasive ventilation (CPAP or NIPPV) should be considered as adjunctive therapy in patients with severe acute cardiogenic pulmonary oedema in the presence of severe respiratory distress or when there is a failure to improve with pharmacological therapy

13、05結(jié)論NPPV模式的選擇CPAP/BiPAP 兩者無療效、安全性的差異 推薦CPAP為一線選擇裝配簡單、便宜，易于操作對于存在CO2潴留患者應(yīng)首選BiPAPJosep M, et al.European Heart Journal (2018) 39, 1725 05 床旁監(jiān)測內(nèi)容一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血?dú)夥治鯯pO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙耐受性、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等05。總結(jié)無創(chuàng)正壓

14、通氣應(yīng)為AHF的一線治療手段CPAP和BiPAP在有效性或安全性上無差別BiPAP（ST）首選于存在CO2潴留患者注意無創(chuàng)-有創(chuàng)轉(zhuǎn)換時機(jī)的把握請指正批評Thanks for your attention13 Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, et al. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002;105:262531.01慢阻

15、肺急性加重期哮喘限制性肺部疾病間質(zhì)性肺炎心源性肺水腫無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥03肺部損傷圍手術(shù)期使用免疫功能低下和免疫抑制呼吸衰竭ARDS和重癥肺炎有創(chuàng)通氣序貫治療The Japanese Respiratory Society Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) Guidelines. Elsevier.55.(2017).83-92改善換氣：改善氧合提高吸氧濃度PEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張V/Q改善改善通氣：降低PaCO2肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善減少呼吸做功：降低氧耗NPPV治療AHF的機(jī)制(呼吸系統(tǒng))點(diǎn)擊輸入標(biāo)題內(nèi)容添加標(biāo)題內(nèi)容

16、此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字?jǐn)?shù)控制在 200字以內(nèi)。添加標(biāo)題內(nèi)容此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字?jǐn)?shù)控制在 200字以內(nèi)。添加標(biāo)題內(nèi)容此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字?jǐn)?shù)控制在 200字以內(nèi)。雜項物品（miscellaneous items）指無菌區(qū)域內(nèi)所需要清點(diǎn)的各種物品。包括一切有可能遺留在手術(shù)切口內(nèi)的物品，如阻斷帶、懸吊帶、尿管等2.4雜項物品手術(shù)物品遺留（retained surgical

17、items）指手術(shù)結(jié)束后手術(shù)物品意外地遺留在患者體內(nèi)2.6手術(shù)物品遺留體腔（cavity）指人體內(nèi)容納組織及臟器的腔隙。通常包括顱腔（含鼻腔）、胸腔、腹腔（含盆腔）及關(guān)節(jié)腔2.5體腔隱源性卒中患者的PFO檢出率達(dá)40%，但復(fù)發(fā)率較低，估計為每100患者年有1-2次卒中，很難確定這些復(fù)發(fā)性卒中與PFO有因果關(guān)系。隱源性卒中的PFO患者較傳統(tǒng)卒中危險因素如糖尿病、高血壓和冠狀動脈疾病的患病率明顯降低9,10有DVT或PE史、長時間旅行（開車或坐飛機(jī)）、偏頭痛、卒中癥狀發(fā)作前做Valsalva動作、睡眠呼吸暫停和卒中/TIA的發(fā)生為PFO相關(guān)腦血管事件的獨(dú)立危險因素。119 Mas JL, Arqu

18、izan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;345:17406.10 Lamy C, Giannesini C, Zuber M, et al. Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale: the PFO-ASA Study. Atria