急性腎小球腎炎 (3)講稿

1、關(guān)于急性腎小球腎炎 (3)第一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述定義：指一組病因不一，臨床表現(xiàn)急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴有浮腫、少尿、蛋白尿、高血壓或腎功能不全為主要特征的腎小球疾病。第二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、發(fā)病情況： 年齡：多發(fā)生于514歲兒童 ，因?qū)W齡及學(xué)齡前兒童活動(dòng)增多，感染機(jī)會(huì)增多，而小兒肌膚嬌嫩，易受感染。男女比例約為21。 病情 ：輕者除實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，臨床無(wú)明顯癥狀；重者可出現(xiàn)并發(fā)癥（高血壓腦病、 急性循環(huán)充血及急性腎功能衰竭）。發(fā)病季節(jié)：四季均可發(fā)病。秋冬季發(fā)病較多，呼感冬春，膿皮病夏秋。第三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于202

2、2年6月小兒發(fā)病特點(diǎn)：以急性鏈球菌感染后腎小球腎炎占絕大多數(shù)，鏈球菌感染以呼吸道感染最為多見(jiàn)，其次為皮膚感染，其他細(xì)菌如肺炎雙球菌，金葡菌，病毒如柯薩奇，腮腺炎，乙肝等。病程： 6個(gè)月-1年。預(yù)后：預(yù)后大多良好。第四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月西醫(yī) 1.病機(jī)目前認(rèn)為急性腎炎主要與A組溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株感染有關(guān)，所有致腎炎菌株都有共同的致腎炎抗原性，包括菌壁上的M蛋白內(nèi)鏈球菌素和“腎炎菌株協(xié)同蛋白”。主要的發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變，包括循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說(shuō)。此外，某些鏈球菌株可通過(guò)神經(jīng)氨酸苷酶的作用或其產(chǎn)物，與機(jī)體的免疫球蛋白

3、結(jié)合，改變其免疫原性，產(chǎn)生自身抗體和免疫復(fù)合物而致病。第五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.病理 鏈球菌感染后腎炎的病理屬?gòu)浡悦?xì)血管內(nèi)增生性腎炎。光鏡下腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。整個(gè)腎小球增生、腫脹，細(xì)胞成分增多，毛細(xì)血管腔狹窄。電鏡下可見(jiàn)電子致密物沉著，特別是上皮細(xì)胞下的“駝峰”狀沉積為本病的特征。免疫熒光檢查可見(jiàn)沿腎小球毛細(xì)管袢和系膜區(qū)有彌漫性的顆粒狀I(lǐng)gG和C3和備解素的沉積。第七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理正常腎小球毛細(xì)血管模式圖第八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理 本課件所

4、用病理圖片均摘自鄒萬(wàn)忠主編.腎臟病病理圖鑒.人民衛(wèi)生出版社,1998年第九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理HE1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀(guān)察可見(jiàn)滲出的中性粒細(xì)胞第十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理Masson1,000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump） 第十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理PAMMasson1000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見(jiàn)駝峰第十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理EM10000在腎小球基底膜外側(cè)見(jiàn)一圓錐狀電子致密物

5、（H）駝峰第十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染 第十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月少 尿 oliguria水腫 edema 血尿 hematuria高血壓 hypertension臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)第十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無(wú)尿（anuria）者為少數(shù)年齡 正常尿量 少尿 無(wú)尿嬰兒 400500 200 幼兒 500600 200 3050 學(xué)齡前 600800 300學(xué)齡兒 8001400 120/80學(xué)齡兒 130/90 高血壓判斷臨床表現(xiàn)一般病例高血壓第二十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（

6、三）高血壓 血壓增高也是在本癥早期常見(jiàn)的征象，約7080%患兒早期有高血壓，一般以輕度及中度為主，常在1620/11.314.4kPa（120150/85110mmHg）之間，極度增高在（Bp200/120mmHg 26.7/16kPa）,當(dāng)血壓21.2/14.6kPa（160/110mmHg）以上時(shí)，應(yīng)警惕高血壓腦病。血壓一般于12周后隨尿量增多可逐漸下降，一月后大多恢復(fù)正常，少數(shù)可遷延12月，持續(xù)高血壓應(yīng)考慮腎炎遷延未愈或慢性腎炎可能。第二十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生高血壓的原因曾考慮系腎缺血引起腎素過(guò)多所致，但測(cè)定患兒血中腎素水平常在正常范圍或低于正常。目前認(rèn)為急性

7、腎炎高血壓的原因，主要是由于水、鈉潴留的結(jié)果，但還需進(jìn)一步研究。第二十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）其他表現(xiàn) 除三大癥狀外，還常有全身不適，乏力，食欲不振，發(fā)熱等，北醫(yī)大附一院兒科145例病人臨床可作參考：浮腫（87.5%），尿少（63.4%），發(fā)熱（50.0%），咳嗽22.1%，氣急（24.1%），頭痛（18.6%），頭暈（17.2%），血尿（16.5%），嘔吐（13.6%），不能平臥（8.9%），衄血（6.2%），腹痛（4.1%）。本病與風(fēng)濕熱均系溶血性鏈球菌A族感染所引起的免疫性疾病，但二者同發(fā)并不多見(jiàn)。第二十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重循環(huán)充血高

8、血壓腦病 急性腎功能不全臨床表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)第二十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1嚴(yán)重的循環(huán)充血和急性心力衰竭 約1015%患兒可產(chǎn)生嚴(yán)重循環(huán)充血，并發(fā)展為心力衰竭。（1）原因：水、鈉潴留，細(xì)胞外液容量增加（2）癥狀與體征：常發(fā)生于腎炎的病后12周內(nèi)，表現(xiàn)為尿少、浮腫加重、氣急、呼吸困難、胸悶及咳嗽，嚴(yán)重者有氣急、不能平臥，肺底濕羅音，心界擴(kuò)大，奔馬律，肝大及壓痛。癥狀與體征與急性心力衰竭相似，而發(fā)病機(jī)理并非心肌泵血功能衰竭，而為水、鈉潴留血容量擴(kuò)大的結(jié)果。臨床上單獨(dú)應(yīng)用洋地黃制劑來(lái)治療這類(lèi)“心力衰竭”，一般療效均不夠滿(mǎn)意。第二十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 由于血壓

9、急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過(guò)140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例高血壓腦病第三十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎小球?yàn)V過(guò)率下降急性腎衰竭少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 （BUN6.4mmol/LCr62.0mol/L ）臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例急性腎衰竭第三十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)癥狀性急性腎炎：血清鏈球菌抗體可增高，補(bǔ)體C3降低，患兒有尿改變但無(wú)臨床癥狀。 腎外癥狀性急性腎炎：尿改變輕微，多呈一過(guò)性，或

10、尿檢始終正常，但患兒有高血壓和（或）水腫，有時(shí)出現(xiàn)高血壓腦病或循環(huán)充血。以腎病綜合征形式起病的急性腎炎臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)第三十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床上雖多數(shù)患兒具有浮腫，血尿及高血壓三大癥狀，但其輕重及經(jīng)過(guò)則可大不相同，并可見(jiàn)各類(lèi)不典型病例。例如某作者在腎炎患兒家庭及同學(xué)中進(jìn)行尿檢查和血補(bǔ)體C3的測(cè)定，常能于這些“健康” 中發(fā)現(xiàn)異常的化驗(yàn)結(jié)果，這表明在接觸“致腎炎性鏈球菌”后，有部分“亞臨床型”的患兒存在。也還可見(jiàn)到少數(shù)病例雖有浮腫，高血壓，但尿改變極輕微甚至全無(wú)改變。還有個(gè)別病例水腫逐漸加重，尿蛋白明顯且伴有低蛋白血癥而是腎病綜合征表現(xiàn)；但血清補(bǔ)體低下，組織學(xué)檢查也

11、符合典型的鏈球菌感染后腎炎所見(jiàn)。至于伴持續(xù)性腎功能衰竭者在急性腎炎中僅有極少數(shù)。第三十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）尿常規(guī)：典型所見(jiàn)為血尿，尿蛋白在+以上。鏡檢除大量紅細(xì)胞外（數(shù)個(gè)+以上），可見(jiàn)顆粒管型，細(xì)胞管型。尿蛋白多在+之間，絕大多數(shù)24小時(shí)尿蛋白少于1g，濃度常為30100mg/dl，尿R一般在48周內(nèi)恢復(fù)正常。四、實(shí)驗(yàn)室檢查 第三十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿化驗(yàn)： 蛋白、RBC或管型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)檢查第三十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿化驗(yàn)： 蛋白、RBC或管型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)檢查第三十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二

12、）血常規(guī)及血沉：血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常有輕度降低，但很少有中度以上貧血，其原因主要為水納潴留，血液稀釋所致，故在利尿消腫后，大多能恢復(fù)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高或正常，若明顯增高應(yīng)注意尋找感染灶的存在。血沉常加快，但與病情輕重?zé)o平行關(guān)系，一般于病后23月恢復(fù)正常，如持續(xù)增快，常提示腎炎仍持續(xù)活動(dòng)；但也有血沉已恢復(fù)而腎炎遲遲未愈者。第三十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血沉 (簡(jiǎn)稱(chēng)：ESR) 是“紅細(xì)胞沉降率”的俗稱(chēng)。 將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細(xì)胞由于密度較大而下沉。通常以紅細(xì)胞在第一小時(shí)末下沉的距離表示紅細(xì)胞的沉降速度，稱(chēng)為紅細(xì)胞沉降率，即血沉。 血沉速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅

13、細(xì)胞間的聚集力有關(guān)系。紅細(xì)胞間的聚集力大，血沉就快，反之就慢。 男性為015mm/1小時(shí)， 女性為020mm/1小時(shí)。 第三十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）血清補(bǔ)體測(cè)定：補(bǔ)體成分參與了急性腎炎的免疫病理過(guò)程并被消耗，當(dāng)補(bǔ)體合成代謝不能補(bǔ)償補(bǔ)體成分的消耗，補(bǔ)體水平下降，急性腎炎早期大約90%病例可見(jiàn)血CH50（總補(bǔ)體）及C3下降部分病例C5C9下降，多于病后68周恢復(fù)正常。血清補(bǔ)體測(cè)定對(duì)尿改變輕微的不典型病例的診斷起重要作用。第三十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）抗“O”（抗鏈球菌溶血素O ASO）測(cè)定：溶血素 溶血性鏈球菌代謝產(chǎn)物之一。溶血素“O”為一含硫

14、氫基的蛋白質(zhì)，抗原性極強(qiáng)。人體感染鏈球菌后13周即產(chǎn)生相應(yīng)抗體（ASO），直到愈后數(shù)月或更久消退。因此測(cè)定ASO可作為尋找鏈球菌感染證據(jù)的方法。ASO在急性腎炎時(shí)陽(yáng)性率約為6080%，一般于13周開(kāi)始上升，35周達(dá)高峰，50%病人在半年內(nèi)恢復(fù)，75%在一年內(nèi)才恢復(fù)，個(gè)別可持續(xù)更久。但如感染早期用過(guò)青霉素，其陽(yáng)性率可見(jiàn)下降，不少學(xué)者還注意到由膿皮病所致的腎炎患者，其ASO反應(yīng)軟弱且不規(guī)則，因而常需其他抗體反應(yīng)來(lái)加以證實(shí)，如查抗脫氧核糖核酸酶、抗雙磷酸吡啶核苷酸酶等。第四十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 ASO：1014d開(kāi)始升高 35w高峰 36m恢復(fù) ESR：顯著，代表疾病的活動(dòng)性

15、；23m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán) 重度無(wú)關(guān) C3： 2w內(nèi) 68w恢復(fù)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查第四十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)急性腎炎的診斷要點(diǎn)起病13w有鏈球菌的前驅(qū)期感染臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓 尿檢有蛋白、RBC、管型血清C3，伴或不伴ASO第四十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷：1慢性腎炎急性發(fā)作：慢性腎炎一般病程較長(zhǎng)，有貧血，高血壓和腎功能不全持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，尿蛋白較明顯，尿比重常低1.010且固定。2急進(jìn)性腎炎：約半數(shù)臨床起病和典型腎小球腎炎相似，但在病程約24周（1天3周）時(shí)病情急性惡化，血尿加重，血壓升高，少尿或無(wú)尿，出現(xiàn)進(jìn)行性

16、腎功能衰竭，且持續(xù)不緩解，預(yù)后差，病死率高。第四十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3病毒感染后腎炎：已知多種病毒均可致尿的改變。一般病毒所致尿變化多發(fā)生在感染早期（15日內(nèi)）。即前驅(qū)期短或無(wú)。臨床表現(xiàn)與典型的鏈球菌后腎小球腎炎不同，癥狀輕，以血尿?yàn)橹鳎?2天內(nèi)肉眼血尿消失，鏡下血尿持續(xù)較長(zhǎng)，大多無(wú)浮腫，少尿及高血壓，腎功能多正常，預(yù)后良好。4.IgA腎?。憾嘤谏虾粑阑蚰c道感染后1-2日內(nèi)即以血尿起病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，通常無(wú)水腫和高血壓，血C3正常。確診靠腎活檢。第四十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.腎病綜合征：二者均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣?。但腎病以大量

17、蛋白尿?yàn)橹?，伴低蛋白血癥及高膽固醇血癥，其浮腫多為指凹性。急性腎炎則以血尿?yàn)橹?，不伴低蛋白血癥及高膽固醇血證（常伴少尿、高血壓），其浮腫多為緊張性 。6.紫癜性腎炎：過(guò)敏性紫癜腎炎也可以急性腎炎綜合征起病。但其多伴有對(duì)稱(chēng)性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血等全身及其他系統(tǒng)的典型癥狀或（和）前驅(qū)病史。第四十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、急性泌尿系感染： 約10患兒可有肉眼血尿、但多無(wú)浮腫及血壓增高，有明顯發(fā)熱及全身感染癥狀，尿檢有大量的白細(xì)胞及尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為確診的條件。 第四十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月西醫(yī)治療治療原則及程序自限性疾病，無(wú)特效治療休息和對(duì)癥治療糾

18、正其病理生理過(guò)程（如水鈉潴留、血容量過(guò)大）防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)第四十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）休息及飲食：急性期臥床休息兩周，直到肉眼血尿消失，水腫消退，血壓下降后方可下床輕微活動(dòng)，血沉正?？缮蠈W(xué)，逐步增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)宜避免劇烈的體力活動(dòng)，尿常規(guī)正常3個(gè)月后至尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)恢復(fù)正?？苫謴?fù)體力活動(dòng)。少尿、浮腫、高血壓時(shí)應(yīng)低鹽飲食，食鹽以60mg/(Kg.d)為宜。有氮質(zhì)血癥時(shí)，每日蛋白質(zhì)攝入應(yīng)少于0.5g/kg。第四十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）抗生素：有鏈球菌感染灶者應(yīng)用青霉素710天。（三）利尿劑：水腫、尿少、高血

19、壓時(shí)可口服氫氯噻嗪（DHCT）23mg/kgd Bid。無(wú)效時(shí)需用呋噻米，口服劑量25mg/kgd，注射劑量12mg/kg次，每日12次，靜脈注射劑量過(guò)大時(shí)可有一過(guò)性耳聾。 第四十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）降壓藥：血壓迅速升高至140/90mmHg，且有明顯自覺(jué)癥狀時(shí)，可用利血平，首劑按0.07mg/kg次（總量不超過(guò)1.5mg）以后按0.02mg/kg計(jì)，分3次口服維持。亦可選用鈣通道阻滯劑如心痛定（又稱(chēng)硝苯地平）口服或舌下含服，劑量始自0.250.5 mg/kg，最大不超過(guò)1mg/kg，分3-4次服用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸作用也快，劑量自每日0.3mg/kg次，口服15次即見(jiàn)效。第五十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）嚴(yán)重合并癥的治療1高血壓腦?。悍e極降壓，對(duì)癥止痙，目前首選氮苯甲噻二嗪（二氮嗪），劑量35mg/kg，注射后12分鐘起作用，作用持續(xù)412h。另一常用的快速降壓藥為硝普鈉，常將520mg溶于100mlGS，1-2分鐘可使血壓明顯下降，以1ug/