一例Graves眼病合并高尿酸血癥患者使用利尿劑的合理性分析

1、一例Graves眼病合并高尿酸血癥患者使用利尿劑的合理性分析甲狀腺相關(guān)性眼病，又稱Graves眼病GO，是以眼外肌肥大、 眼球特別、上眼瞼退縮等為特征的一種自身免疫性疾病。大劑量糖皮 質(zhì)激素靜脈沖擊治療是中重度活動性GO患者一線治療方案1oGraves 眼病患者常出現(xiàn)眼部及眼窩四周水腫，使用利尿劑可減輕眼部水腫 ，但利尿劑可以增加尿酸鹽的重汲取或減少尿酸鹽的排泄3,4,高尿 酸血癥HUA發(fā)生風(fēng)險增加。臨床藥師就1例GO合并HUA利尿劑的 合理性使用進(jìn)行探討，以期幫助臨床醫(yī)師遇見有相似治療矛盾的患者 提出合理化建議。一、病例簡介患者，男，57歲，因“心悸、體重下降半年余，雙眼視物不清7 天余入院

2、，半年前無顯然誘因出現(xiàn)心悸、體重下降3kg，心悸癥狀 于活動及勞作后加重，休息后可緩解，外院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥, 其規(guī)律口服甲巰咪唑10mg qd po，心悸時口服普萘洛爾，經(jīng)治療 緩解不顯然。7天前自覺雙眼視物不清、伴視物重影，雙眼腫脹，心 悸，收住我院，入院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves病，Graves 眼病。既往有高尿酸血癥病史，口服藥物治療具體不詳，現(xiàn)已停 服。有吸煙嗜好，吸煙40年，1天40支，未戒煙。查體:Bp： 155/97mmHg, 甲亢面容，皮膚粘膜溫濕，眼瞼水腫，結(jié)膜水腫，雙側(cè)眼球活動外展 受限，雙眼視力下降，雙目微突，甲狀腺雙側(cè)110彌漫性腫大。入院 時輔助檢查結(jié)

3、果：竇性心律，P： 68次/分。二、治療經(jīng)過入院第一天查空腹血尿酸：587umol/L。FT3：1.64pg/mL , FT4：0.336ng/mL, TSH： 1.58uIU/mL, TRAb： 6.58IU/L。尿 pHM5.0。 眼眶平掃：1、雙眼眼球特別并眼肌異常改變，符合Graves眼病。GO 臨床活動度評分CAS, CAS為4分，GO嚴(yán)重性分級：右眼中度， 左眼輕度。給予口服甲巰咪唑10mg qd、螺內(nèi)酯20mg tid、 峽塞米20mg bid，妥布霉素地塞米松滴眼液0.1ml tid滴眼、 重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠0.1g qn涂眼。經(jīng)上述 治療，患者眼澀、流淚、復(fù)

4、視、雙側(cè)眼瞼水腫較前改善。查甲狀腺及 頸部淋巴結(jié)彩超：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性損傷。入院第四天調(diào)整利尿劑 治療方案為口服螺內(nèi)酯20mg tid 一周4天、峽塞米20mg bid 一 周4天。入院第六天查血尿酸：591umol/L,入院第七天調(diào)整峽塞 米改為口服氫氯噻嗪25mg bid,入院第十一天復(fù)查血尿酸： 612umol/L。建議醫(yī)師停用氫氯噻嗪。入院第十二天查尿尿酸： 1706umol/L，尿肌酐：8286.0umol/L, 24h 尿量：1400mL，醫(yī)囑給予 口服苯溴馬隆50mg qd、碳酸氫鈉0.5g tid，藥師建議已被 采納，并將氫氯噻嗪改回口服峽塞米20mg bid 一周4天。入院

5、 第十三天和第十五天復(fù)查尿pH分別為M5.0, 6.0。入院第十六天， 復(fù)測血尿酸為593umol/L,目前患者眼部癥狀眼瞼水腫減輕、雙眼 視力改善、眼澀及流淚消失較入院時顯然好轉(zhuǎn)，逐出院。出院診斷: 1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，Graves??；2、Graves眼??；3、高尿酸血癥。三、臨床治療事件分析與討論關(guān)于GO的患者，推舉的有效的治療方式是大劑量糖皮質(zhì)激素靜 脈沖擊治療，但同時也存在發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險較高，患者發(fā)生GO 的病史較短，且伴有眼瞼水腫先給予利尿劑保守治療。利尿劑有祥利 尿劑、噻嗪類利尿劑、吲達(dá)帕胺、保鉀型利尿劑和碳酸酐酶抑制劑， 利尿劑多對尿酸的排泄有一定的影響，且患者有高尿酸血癥

6、病史，針 對這一狀況，對患者用藥的合理性做具體的分析。3.1治療方案中對呋塞米的合理性分析患者入院后給予了螺內(nèi)酯20mg tid、峽塞米20mg bid治 療。Roch-Ramel等研究說明，峽塞米長時間大劑量使用后約35%會 出現(xiàn)血尿酸不同程度的升高，短時間或小劑量使用不會對血尿酸水平 產(chǎn)生顯然影響。李建輝等研究選用小劑量峽塞米和托拉塞米靜脈泵 入，峽塞米長時程組天天用8h靜脈泵入峽塞米40mg，短時程組天天 用3h靜脈泵入40mg,托拉塞米天天用4h靜脈泵入20mg,觀察7天， 結(jié)果顯示峽塞米長時程組和短時程組血尿酸水平無顯然改變，說明對 血尿酸影響最顯然的是劑量，而非在一定范圍內(nèi)變化的給

7、藥速度，同 時該研究還顯示等效劑量下，峽塞米對血尿酸的影響較托拉塞米小。 該患者第一天使用峽塞米前測空腹血尿酸為587umol/L，每日給予總 劑量40mg，使用6天，第六天測空腹血尿酸為591umol/L，不排除血 尿酸水平輕度升高是由于峽塞米或螺內(nèi)酯引起，但血尿酸水平變化不 大，不除外也可能是檢測誤差造成的影響。從上述李建輝等研究的資 料顯示，峽塞米天天40mg，使用7天未造成患者腎功能損傷，也未 發(fā)生高尿酸血癥。該患者雖然血尿酸水平輕度升高但未發(fā)生不適癥 狀，說明該劑量下與李建輝等研究結(jié)果一致。經(jīng)分析認(rèn)為短時間給予 天天40mg以下峽塞米，可能是防止峽塞米導(dǎo)致血尿酸長期升高造成 高尿酸血

8、癥不良后果的較為適宜用法用量治療。3.2治療方案中對螺內(nèi)酯的合理性分析Roos7等研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯可引起腎臟對尿酸清除減少，導(dǎo)致血 尿酸升高；但又可能誘導(dǎo)血漿腎素的消耗，抑制內(nèi)源性尿酸生產(chǎn)，從 而導(dǎo)致血尿酸減少，兩方的作用力度大致相似，所以螺內(nèi)酯可能對血 尿酸水平?jīng)]有顯然影響。但Cabrera等研究說明，15名慢性腎臟病 患者口服螺內(nèi)酯20mg/天，其中有一名別嘌醇治療的痛風(fēng)病史，治療 1628周后，雖然腎功能和血鈉無變化，但血尿酸水平升高7%。因 此關(guān)于高尿酸血癥的患者，必須使用螺內(nèi)酯時，必須監(jiān)測血尿酸水平。 3.3治療方案中對氫氯噻嗪的合理性分析入院第七天把峽塞米調(diào)整為氫氯噻嗪一天50mg

9、，第十一天測空 腹血尿酸為612umol/L,第十二天調(diào)整回原方案，還按峽塞米每日 40mg使用4天。依據(jù)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組發(fā) 布的一項專家共識指出長期使用排鉀利尿劑尤其是噻嗪類利尿劑 降低腎臟尿酸清除率，可誘發(fā)或加重hua9。易祥武10等研究發(fā)現(xiàn)， 給予每日12.5mg氫氯噻嗪，治療1年，血尿酸較前顯然升高。而吳 云濤11等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)天天給予12.5mg氫氯噻嗪即使治療6周，血 尿酸升高較基線值比較有差異。該患者為Graves眼病合并高尿酸血 癥，且改換為氫氯噻嗪后復(fù)查血尿酸水平顯然升高，因此在治療過程 中把峽塞米換為氫氯噻嗪噻嗪類利尿劑，應(yīng)加以避免。停用氫氯 噻嗪，隔

10、日再次測量血尿酸水平，觀察血尿酸水平是否仍升高，假設(shè)升 高，則分析可能受峽塞米或螺內(nèi)酯等因素影響。該患者停用氫氯噻嗪 后，于入院第十六天復(fù)測血尿酸為593umol/L,說明該患者血尿酸水 平變化受氫氯噻嗪影響較大，而受峽塞米或螺內(nèi)酯影響較小。3.4其他利尿劑的延伸分析除了該患者涉及的上述三種藥物。有研究12說明，單次口服托拉 塞米20100mg和靜脈內(nèi)給予托拉塞米2080mg與健康志愿者血尿 酸水平增高有統(tǒng)計學(xué)意義。口服托拉塞米40mg/天，為期3周，血尿 酸水平也有所增加13。但當(dāng)托拉塞米低于5mg/天時，似乎不影響血 尿酸水平。同時保鉀利尿藥阿米洛利和氨苯蝶啶對血尿酸水平?jīng)]有 顯然影響。四

11、、小結(jié)綜上所述，患者由于Graves眼病合并高尿酸血癥，所以關(guān)于利 尿劑的使用，不推舉使用噻嗪類利尿劑，而給予強(qiáng)效利尿劑峽塞米或 托拉塞米時，建議醫(yī)師傾向選擇峽塞米，給予短療程常規(guī)劑量應(yīng)用即 可。假設(shè)患者出現(xiàn)低血鉀，保鉀利尿劑阿米洛利和氨苯蝶啶可能是較好 的選擇，給予螺內(nèi)酯須同步監(jiān)測血尿酸。參照文獻(xiàn)：Bartalena L,Baldeschi L,Boboridis K,et al.The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves Orbitopathy Guidelines for the Management of

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