感染性心內(nèi)膜炎4

1、第十章感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis,IE) 內(nèi)科學教研室 付生泉 1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 2.熟悉該病的病理和并發(fā)癥 3.了解該病的病因和發(fā)病機理 講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概 述 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。 瓣膜為最常受累部位 分類： （一）根據(jù)病程：急性和亞急性 （二）根據(jù)獲得途徑： 衛(wèi)生保健相關(guān)性、社區(qū)獲得性和靜脈毒品濫用 （三）根據(jù)瓣膜材質(zhì)：自體瓣膜、人工瓣膜心內(nèi)膜炎 類型臨床特

2、點急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯輕病程進展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌急性和亞急性感染性心內(nèi)膜炎比較自體瓣膜性心內(nèi)膜炎 一、病因（一 ）病原微生物細菌： 鏈球菌占65，葡萄球菌占25 亞急性-草綠色鏈球菌最常見 急性-金黃色葡菌球菌最常見其他：真菌、立克次體和衣原體（少見）（二）感染途徑 1.口腔、上呼吸道手術(shù)或操作（草綠色鏈球菌） 2.泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作（腸球菌和革蘭氏陰性桿菌） 3.皮膚（葡萄球菌） 二、發(fā)病機制 （一）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 基礎(chǔ)心臟?。ǘ┖椭髀?、室缺） 壓力差 低壓腔面受損（返流下游

3、面）高速射流、湍流 血小板微血栓和纖維蛋白沉著 無菌性贅生物 有菌贅生物 微生物 菌血癥血流動力學因素非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎短暫性菌血癥細菌感染無菌性贅生物感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物 有菌贅生物的特點： 內(nèi)為血栓，中為細菌，外包纖維蛋白； 抗生素難進入； 質(zhì)脆易脫落，形成菌性栓塞和感染擴散； 致瓣膜破損、穿孔、腱索斷裂。不易發(fā)生的腔面： a.壓差小房缺、大室缺 b.血流緩慢Af、心衰 發(fā)生亞急性感染性心內(nèi)膜炎的三個條件：（1）有可以被微生物粘附的器質(zhì)性心臟?。?）血循環(huán)中有可以粘附到心臟上去的微生物（3）粘附到心臟上的微生物能迅速繁殖而不被清除 （二）急性感染性心內(nèi)膜炎 1.多無原發(fā)心臟病

4、2.細菌數(shù)量大、粘附力強（金葡菌） 高毒侵襲性。 3.主動脈瓣常受累 三、感染性心內(nèi)膜炎病理 器質(zhì)性心臟病 心內(nèi)膜受損 BPC、纖維素 無菌贅生物 菌血癥 有菌贅生物 心內(nèi)感染 血源播散 膿血栓子 免疫激活 心結(jié)構(gòu)改變 心功能改變 關(guān)閉不全膿腫、斷裂穿孔心包炎轉(zhuǎn)移性膿腫細菌性動脈瘤動脈管壁破壞器官梗死膿腫關(guān)節(jié)炎 心包炎微血管炎（皮膚征）脾大 腎小球腎炎 四、臨床表現(xiàn) 三大特征 全身感染征 心臟雜音征 血管病變征（一）全身感染的表現(xiàn) 1、發(fā)熱（最常見的癥狀） 幾乎均有發(fā)熱，呈弛張低熱（6周的患者 輕中度大、質(zhì)軟、無壓痛，因免疫系統(tǒng)改變所致 急性者少見3、貧血（常見突出癥狀） 進行性、輕中度、正細

5、胞性、正色素性貧血， 無網(wǎng)織紅細胞增多。 原因：感染抑制骨髓所致。（二）心臟雜音出現(xiàn)或改變（常見體征） 指出現(xiàn)新的雜音和原雜音性質(zhì)改變。特別是急性者 特點： 1、發(fā)熱病人突然出現(xiàn)器質(zhì)性雜音，常累及二尖瓣和主動脈瓣，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全 2、基礎(chǔ)心臟病雜音的性質(zhì)、部位在短時期內(nèi)出現(xiàn)變化，或出現(xiàn)新的雜音（特征性改變）（三）周圍體征 瘀點以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜和瞼結(jié)膜常見，成群出現(xiàn)，反復出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)天 指（趾）甲下線狀出血瞼結(jié)膜出血瘀點 Roth斑視網(wǎng)膜卵圓形出血斑Roth斑 Osler結(jié)節(jié)515mm、紫紅色、高出皮膚、明顯壓痛、持續(xù)數(shù)天、多在手、足、指掌面Osler結(jié)節(jié) Janeway損害手掌

6、、足底無痛性出血紅斑 多為非特異性，現(xiàn)已不多見。除Janeways結(jié)多見于“急性感染性心內(nèi)膜炎”外，其他均以“亞急性”多見。五、并發(fā)癥 （一）心臟并發(fā)癥 心力衰竭：最常見。主動脈瓣受損占75， 二尖瓣占50，三尖瓣占19。 心肌膿腫、 AMI 化膿性心包炎、心肌炎（二）細菌性動脈瘤 亞急性多見，多在病程晚期 發(fā)生在近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢 多無癥狀，不易確診 易破裂，致殘、致死（三）遷移性膿腫 多見于急性 部位肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)（四）神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞（、三偏征） 腦細菌性動脈瘤 腦出血（昏迷、顱壓高、血性腦積液） 4.中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦炎（五）腎臟 腎梗死腎動脈栓塞（見于急性）

7、 繼發(fā)性腎炎免疫復合物引起（亞急性多見） 六、實驗室和其他檢查（一）常規(guī)檢查 1）血液（1）貧血（正色素、正細胞性）（2)白細胞增高，核左移 (3)ESR顯著升高 2）尿液 (1)腎栓塞血尿 (2)繼發(fā)性腎炎管型尿、蛋白尿（二）免疫學檢查.丙種球蛋白升高.循環(huán)中免疫復合物.類風濕因子陽性.血清補體降低（三）血培養(yǎng) 直接而重要的方法，診斷依據(jù)，治療依據(jù)。 【要求】 對亞急性者：治療前采血，每隔1小時采血1次，連續(xù)3次，若次日無細菌生長，重復采血3次，開始抗生素治療；已用過抗生素者，停藥27天后采血 2.對急性者：入院后3小時內(nèi)，每隔1小時采血1次，連續(xù)3次后開始治療 抽靜脈血量1020ml/次

8、作需氧和厭氧培養(yǎng) 4.培養(yǎng)時間不少于3周，并周期性作革蘭染色 涂片和次代培養(yǎng)（次代培養(yǎng)：將原代細胞培養(yǎng)物輕微消化后，再洗下分裝至含新鮮培養(yǎng)液的培養(yǎng)管中繼續(xù)培養(yǎng)，即為次代培養(yǎng)。 ） (四）X線檢查 （五）心電圖 （六）UCG 贅生物5075（無贅生物、不可排除IE） 明確基礎(chǔ)心臟病、并發(fā)癥 七、診斷 臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查 陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。 診斷線索： 基礎(chǔ)心臟病伴下列之一者應考慮IE： 不明原因發(fā)熱，持續(xù)一周以上 心臟出現(xiàn)新的雜音或原雜音性質(zhì)發(fā)生改變 不可解釋的心衰、栓塞 進行性貧血、脾大、皮膚血管征IE Duke診斷標準（修訂版）主要標準 （一）血培養(yǎng)陽性 2次血培養(yǎng)均為

9、一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無原發(fā)灶的獲得性腸球菌； 或血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12h以上，4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度1:800。 （二）心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復雜IE瓣周膿腫推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。次要標準 （一）

10、易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫38； （三）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害； （四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風濕因子； （五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標準的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學證據(jù)； （六）排除超聲心動圖的次要標準。 確診：滿足2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準。 疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準。八、治 療 （一）抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應用，送35次血培養(yǎng)后開始治療；充

11、分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時，應作藥敏試驗金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青號）如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U1800萬U/d，46周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染 兩性霉素B或氟康唑 （二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應證 嚴重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心內(nèi)膜炎 雖充分使用抗微生物

12、藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā) 雖充分抗微生物藥物治療仍反復發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(10mm) 主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流 預后 未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡，亞急性的自然史一般為6個月或更長。心力衰竭為最嚴重的預后不良因素。 預防 有易患因素者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致暫時性菌血癥的手術(shù)或器械操作時，應予預防感染性心內(nèi)膜炎的措施。 人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）,除贅