護理查房 精品課件

1、護理查房 第1頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三陜西省人民醫(yī)院護理查房冠心病合并慢阻肺 第2頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三主持人： 李護士長主查人： 張娜參加人員：心外科病房護士查房對象: 20床患者白建國查房目的：通過本次查房 1.了解慢阻肺相關(guān)知識 2.對冠心病術(shù)后的護理問題制定 護理重點，對潛在問題進行討論。 第3頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三相關(guān)疾病知識冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease），系指冠狀動脈粥樣硬化，使血管狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺

2、血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病。簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。病因：年齡與性別、高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖癥等手術(shù)名稱：CABG（冠脈搭橋）、支架植入第4頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三有關(guān)圖片第5頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三慢阻肺相關(guān)疾病知識定義：慢性阻塞性肺疾病是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病， 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展， 伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。治療目的主要是減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。

3、 第6頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三病因 1.個體因素：某些遺傳因素 ，支氣管 哮喘和氣道高反應(yīng)性。 2.環(huán)境因素：吸煙，職業(yè)性粉塵和化 學(xué)物質(zhì)，空氣污染，感 染，社會經(jīng)濟地位.第7頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三臨床表現(xiàn)1.慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。2.咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。3.氣短或呼吸困難：是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因

4、，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。第8頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三4.喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。5.全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。第9頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三疾病治療1.戒煙：迄今能證明有效延緩肺功能進行性下降的措施僅有戒煙 2.呼吸功能鍛煉：如腹式呼吸及縮唇呼吸

5、鍛煉等3.控制職業(yè)性或環(huán)境污染 ：避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入4.藥物治療 ：1）支氣管舒張劑 ，是控制COPD癥狀的主要治療措施 ；可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量 第10頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三 2）糖皮質(zhì)激素可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量 ；3）祛痰藥(黏液溶解劑)5.氧療：一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0 L/min，吸氧持續(xù)時間15 h/d。6. 康復(fù)治療：它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。是COPD患者一項重要的治療措施 。一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0 L/min，吸氧持續(xù)時間15 h/

6、d。 第11頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三基本資料： 患者 ： 白建國，男性，60歲，以“間斷胸悶，氣短1年，加重伴心前區(qū)疼痛1月”之主訴入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，到當?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“冠心病”，此后偶有發(fā)作，1月前上述癥狀再次出現(xiàn)，伴有心前區(qū)疼痛，為胸悶，持續(xù)不緩解，在當?shù)蒯t(yī)院行“冠脈造影”示冠狀動脈多支嚴重病變，為求手術(shù)治療于2月15日以”冠心病”收入我科，入科后給予泵入硝酸甘油，肝素，單硝酸異山梨酯，阿托伐他汀鈣及霧化等擴血管，抗凝，降脂治療。第12頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三白建國住院治療轉(zhuǎn)歸時間軸2月153月113

7、月134月2日入院 行CABG轉(zhuǎn)入加強病房早10點因氣喘，大汗再次轉(zhuǎn)ICU突然大汗，呼之不應(yīng)，心率下降二次轉(zhuǎn)監(jiān)護室并行清創(chuàng)縫合術(shù)3月173月27二次由ICU轉(zhuǎn)入5月10第三次由ICU轉(zhuǎn)入于5月24日轉(zhuǎn)出加強病房至20床繼續(xù)治療第13頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三目前治療方案 氯芬待因40mg/po/tid 美托洛爾25mg/po/bid 單硝酸異山梨酯50mg/po/qd 阿司匹林100mg/po/qd 辛伐他汀20mg/po/qd 生理鹽水100+多索茶堿200mg靜滴qd 生理鹽水50+氨溴索90mg靜滴tid 白蛋白10g靜滴bid 速尿10mg靜推bid 及

8、霧化治療第14頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三既往史：患者否認肺結(jié)核、肝炎、 高血壓病史4年，最高 160/90mmhg；7年前有 腦梗病史。家族史：兄弟姐妹均體健。過敏史：否認藥物、食物過敏史。個人史：出生于陜西藍田，無異 地居住史，生活規(guī)律?；橛罚阂鸦?，育有1子1女，體健。第15頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三吸煙史：吸40年，約20支/日，已戒1月。飲 酒：不飲無有害物質(zhì)接觸史第16頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三戈登健康功能形態(tài)1.健康認知健康管理型態(tài)：患者既往無肺結(jié)核史，無藥物過敏史，有高血壓，腦梗病史，

9、目前健康狀態(tài)自我感覺可，最大的愿望是能早日康復(fù)出院。2.營養(yǎng)代謝型態(tài)：患者住院前食欲佳，一般每餐4兩米飯左右，一日三餐，現(xiàn)每餐2-3兩，無偏食習慣。體形超胖。3.排泄型態(tài)：平時排便基本每1至2日一次，小便基本正常約1500-3000左右。4.睡眠休息型態(tài)：患者平時睡眠佳。第17頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三5.活動運動型態(tài)：現(xiàn)在生活部分自理。6.認知感知型態(tài)：患者各種感覺正常，對自己的疾病了解，想了解病情的進展與預(yù)后。7.自我感知自我概念型態(tài)：患者擔心疾病的愈后與發(fā)展，目前最關(guān)心的是肺部狀況。8.角色關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系一般，與病友關(guān)系一般。第18

10、頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三輔助檢查 1.冠狀動脈造影：3支嚴重病變 2.心電圖：竇性心律過緩56次/分， ST-T段改變。 3.心臟彩超示：左室下壁心肌缺血。 4.頸部彩超示：雙側(cè)頸總動脈粥樣硬化 斑塊形成。 5.頭顱CT示：多發(fā)腔梗，腦萎縮。 6.肺功能檢測：輕度阻塞性通氣功能障礙 小氣道病變，殘氣量減少 輕度彌散量下降。 第19頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三 項目時間2月16日3月17日3月29日4月12日4月21日5月7日5月20日結(jié)果結(jié)果結(jié)果結(jié)果結(jié)果結(jié)果結(jié)果參考值單位白細胞計數(shù)5.97.489.37+7.3410.59+4.8

11、67.243.97-9.15109/L血小板11810224292-137128174100-300109/L紅細胞計數(shù)4.02-3.05-3.76-3.43-3.46-2.83-3.06-4.09-5.741012/L血紅蛋白128-103-124-109-108-85-91-131-172G/L紅細胞壓積0.4100.30-0.37-0.34-0.38-0.26-0.29-0.45-0.55L/L第20頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三微生物檢驗結(jié)果痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌+；G-桿菌。血培養(yǎng)： G-桿菌；鮑曼不動桿菌+。胸水，氣管插管培養(yǎng)均存在G-桿菌，鮑曼不動桿菌+

12、。第21頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三胸片2月15日X線檢查示：胸廓對稱，兩肺紋理分布規(guī)則，肺野清晰，心,肺,膈未見異常。1/4左肺不張，滲出多，膈肌不明顯。20/5可見肺部輪廓，隱約可見膈肌輪廓。第22頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三護理查體 相關(guān)內(nèi)容略 第23頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三現(xiàn)存護理問題與診斷：P3：活動無耐力其他P1：氣體交換受損P2：低蛋白血癥第24頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三護理：評估評價診斷目標措施第25頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星

13、期三P1：氣體交換受損依 據(jù)： 1.血氣分析pco2，spo2下降， 2.不能平臥相關(guān)因素：1.肺部病變，廣泛使用有效肺組織減 少。 2.術(shù)中轉(zhuǎn)機，術(shù)后長期帶管對肺部打 擊較大。 3.肺部嚴重感染，引起呼吸道分泌物 多爾粘稠，影響通氣功能。 4.左側(cè)肺不張，導(dǎo)致肺彈性降低。制定時間：5月20日預(yù)期結(jié)果：血氣值在正常范圍內(nèi)，患者掌握呼 吸功能鍛煉方法.可以自主咳痰。第26頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三護理措施： 1.保持房間合適的溫濕度冬天溫度為18至25，濕度為30%至80%；夏天溫度為23至28，濕度為30%至60%。 2.持續(xù)低流量吸氧 3.指導(dǎo)病人做呼吸功能鍛

14、煉縮唇呼吸，腹式呼 以及吹氣球，吹泡泡， 4.給予霧化，靜滴祛痰藥物，稀釋痰液，促進痰液排出 5.合理使用抗生素 6.定期復(fù)查血氣 效果評價：咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，血氣結(jié)果較前好 轉(zhuǎn)，患者基本可以自主咳痰（5月26）第27頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三P2：低蛋白血癥依 據(jù)： 1.血紅蛋白在85-128間 2.總蛋白52.6-73g/L 3.白蛋白28-34.4g/L 5.全身浮腫,多次出現(xiàn)胸腔積液 5月26抽出500mml淡黃色胸腔積液相關(guān)因素：與術(shù)后限制飲食量導(dǎo)致營養(yǎng)不良 蛋白攝入不足有關(guān)。制定時間：5月20日預(yù)期結(jié)果：血常規(guī)正常，生化結(jié)果正常，浮腫消失第28頁，共3

15、5頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三護理措施：1.指導(dǎo)家屬給予高蛋白及優(yōu)蛋白飲食保證每日蛋白攝入量在60-80g間2.遵醫(yī)囑給予靜滴血漿，白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)效果評價： 血紅蛋白接近正常 （5月26 日） 第29頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三P3：活動無耐力依 據(jù)： 1.不愿進行活動 2.患者活動耐受的程度差 相關(guān)因素：1.長期臥床不能活動 。 2.肺部損傷導(dǎo)致氧供不足。 制定時間：5月日23預(yù)期結(jié)果：患者在家屬的協(xié)助下可以做簡單的活動。第30頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三護理措施：1.評估活動無耐力的因素，并盡量減少或消除相關(guān)

16、因素。2.指導(dǎo)病人樹立疾病恢復(fù)信心3.指導(dǎo)患者循序漸進的進行康復(fù)鍛煉4.指導(dǎo)患者做力所能及的事效果評價：患者在家屬的協(xié)助下可以在 走廊活動。 （5月26 日） g/L第31頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三p4感染診斷依據(jù)：血常規(guī)，多次培養(yǎng)+，體溫高39相關(guān)因素：1.與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 2.術(shù)后長時間帶管 3.肺部痰多，不宜咳出有關(guān) 制定時間:5.10 預(yù)期結(jié)果：血常規(guī)，培養(yǎng)-，體溫高正常 護理措施： （ 1）術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（2） 輸液、換藥等嚴格遵循無菌操作，保持傷口 清潔干燥，避免污染傷口，勤更換衣物，（3）每天更換引流液，定時擠壓引流管，保持管道通暢，嚴格無菌操作，保持引流管連接第32頁，共35頁，2022年，5月20日，14點17分，星期三 處皮膚清潔干燥，密切觀察有無滲液、紅腫。（4）