成都市醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1、 212 - 213 - 成都市醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)說明：本標(biāo)準(zhǔn)評價判定原則為：先查C(即最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款)，“C”達(dá)6分（80%以上），方可進(jìn)入“B”評價，“B”達(dá)0.5分（50%），方可進(jìn)入“A”評價。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評方法分值扣分得分備注記錄主要扣分原因一、醫(yī)院服務(wù)（40分）1、（2211）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！尽?門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。門診樓分層掛號收費(fèi)，標(biāo)識清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2有門診管理制度并落實(shí)。3、門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送

2、服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4有縮短患者等候時間的措施。5有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。6.醫(yī)院有預(yù)約診療服務(wù)平臺和服務(wù)措施，7.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。查現(xiàn)場、查資料、查登記、走訪病人。每款按均值扣分。7【B】1.針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。每款按均值扣分。1【】門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。每款按均值扣分。22、（2811）為患者提供就診

3、接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。【】1有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2有醫(yī)院就診指南。3有醫(yī)院建筑平面圖。4有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。5有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。6有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識醒目。7有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。8有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。9有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。11有通暢無障礙的救護(hù)車通道。12有電梯服務(wù)管理人員。13有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。14醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。1、查現(xiàn)場，2、每款各0.5分，并每款

4、按均值扣分。7【】1有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2、實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。3有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。每款按均值扣分。1【】1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。每款按均值扣分。23、（2611）患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員（）【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊

5、重患者的合法權(quán)益。4.對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。1.走訪住院病人，查死亡、輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份，了解知情同意書及授權(quán)委托書完成情況。2.第1-3款各1分，第4款為4分，且一份不合格扣一分。7【】1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【】持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分。24、（2711）妥善處理醫(yī)療糾紛。貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部

6、門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）【】1設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2、設(shè)立專門醫(yī)患溝通辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作。3、有專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。4、有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5、有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。6、有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。7. 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.查院辦、醫(yī)務(wù)科的制度、流程、接待登記、談話記錄、年度報表、專案、專卷，律師聘書，發(fā)言人制度，醫(yī)院監(jiān)控資料及醫(yī)院投訴、糾紛接待場所的設(shè)施、設(shè)備。2.每款按均值扣分7

7、【】1實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3. 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【】1、每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。3建立發(fā)言人制度。每款按均值扣分。2二、患者安全（30分）5、（3121）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對患者實(shí)施正確的操作。（）【】 = 1 * GB3 1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時

8、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽?= 2 * GB3 1對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。2至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（、等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！尽?= 3 * GB3 1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、

9、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。1.查現(xiàn)場、查相關(guān)資料，受檢對象10人（外科4人、ICU2人、婦產(chǎn)科2人、新生兒2人。2.【】 = 1 * GB3 2分【】 = 2 * GB3 2分【】 = 3 * GB3 3分并每款按均值扣分。7【】 = 1 * GB3 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！尽?= 2 * GB3 1對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流

10、障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份?！尽?= 3 * GB3 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽?= 1 * GB3 0.3分【】 = 2 * GB3 0.5分【】 = 3 * GB3 0.2分1【】 = 1 * GB3 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管?！尽?= 2 * GB3 1正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。【】 = 3 * GB3 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%?！尽?= 1 * GB3 0.5分【】 = 2 * GB3 0.5分【】 = 3 * GB3 1分2

11、6、（3331）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者

12、離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。5、手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。1.查現(xiàn)場、查病歷五份，重點(diǎn)是手術(shù)科室、麻醉科室及護(hù)理人員手術(shù)安全核查執(zhí)行情況及表格填寫情況。2.第2款3分，其它款各1分，并每款按均值扣分。7【】1、制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之

13、外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%。每款按均值扣分。1【】職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分。27、（3611）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。（）【】1有臨床危急值報告制度與工作流程。2醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。5、接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別

14、信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。）6醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1.查藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、影像等各科的制度、流程、登記及處理情況。2.第2款2分，其它每款各1分。7【】1.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。2、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。每款按均值扣分。1【】1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。2.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。每款按均值扣分。2三、醫(yī)療質(zhì)

15、量安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量體系管理（20分）8、（4111）有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人?！尽?醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。1、查文件、會議記錄、查房記錄、架構(gòu)圖。2、每款按均值扣分。7【】院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門

16、，醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2 次，有記錄。每款按均值扣分。1【】1院領(lǐng)導(dǎo)按分工對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評價。2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。3醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。（三個層次：院級、科級、病區(qū)（組）每款按均值扣分。29、（4113）科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！尽?有科室質(zhì)量與安

17、全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實(shí)施。3落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。4有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。1、查4個臨床科室科主任工作手冊及科室管理的相關(guān)記錄。2、每款按均值扣分7【】1對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。2對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。每款按均值扣分。1【】能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評價，提出再改進(jìn)意見。每款按均值扣分。2（二）醫(yī)療技術(shù)管理（40分）10、（4321）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰

18、的技術(shù)?！尽?有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。3一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。4開展三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。5、每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。5有近3年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。1、查醫(yī)務(wù)科：全院各科技術(shù)項(xiàng)目菜單，全院手術(shù)項(xiàng)目菜單，一類項(xiàng)目院內(nèi)審核情況，二類、三類項(xiàng)目報批情況。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽?有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。2有醫(yī)療

19、技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險技術(shù)項(xiàng)目。3有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。每款按均值扣分1【】職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。每款按均值扣分211、（4332）有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理?！尽?有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。1、查新技術(shù)準(zhǔn)入及動態(tài)管理情況及相關(guān)文件文書和檔案資料。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入。【】1對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。2職能部門有完整的新技術(shù)檔

20、案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。每款按均值扣分1【】主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。每款按均值扣分212、（4351）實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）【】1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。1、查醫(yī)務(wù)科制度、目錄、及授權(quán)紅頭文件。2、每款按均值扣分。7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽?職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的

21、行為。每款按均值扣分。1【】有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。每款按均值扣分。213、（4352）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。（）【】1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1、查醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件、文書及動態(tài)監(jiān)管資料。2、每款按均值扣分。7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽?.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率95%。2.職能部門有授權(quán)管理的完整資料。

22、隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。每款按均值扣分。1【】醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。每款按均值扣分。2（三）住院診療管理（50分）14、（4441）對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍?！尽?有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。3、抽查臨床路徑實(shí)施過程中“13個核心制

23、度“的執(zhí)行情況。”1、三級醫(yī)院至少開展30個，二級甲等醫(yī)院至少開展20個，二級乙等醫(yī)院及其它專科醫(yī)院至少開展10個以上。2、查內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科和兒科開展臨床路徑情況。抽查內(nèi).外科病例各2個，婦、產(chǎn)科和兒科病例各1個（包含查核心制度）。（?？漆t(yī)院按其要求路徑病例檢查）3、每一病例各1分，并按均值扣分。4、查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)，病歷等。713個核心制度：首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、查對制度、交接班、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級制度、分級護(hù)理制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。臨床路徑必查病種見附件?！尽棵考径葘ΡO(jiān)測信

24、息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不納入?！尽繉Ψ线M(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率80%，入組完成率70%。每款按均值扣分。215、（4461）有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?！尽坑袉尾》N質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。二級醫(yī)院六種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、剖宮產(chǎn)、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種7個）（二級綜合評審標(biāo)準(zhǔn)七章）三級醫(yī)院七種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、關(guān)節(jié)置換、冠脈移植、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種12個）（三級標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則七章）1、查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)、病歷等。2、每款按均值扣分。7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服

25、務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽啃畔?zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。每款按均值扣分。1【】1、每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價記錄單。2、單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。每款按均值扣分。216、（4522）根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！尽?嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。2進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。1、查相關(guān)病歷。2、每款按均值扣分。7【】

26、有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。每款按均值扣分。1【】臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。每款按均值扣分。217、（4562）醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！尽?醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。1、查科室質(zhì)控記錄。2、第1款4分第2款3分7住院重點(diǎn)疾病18種，見第七章第二節(jié)?！尽扛鶕?jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要

27、，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。每款按均值扣分。218、（4574）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！尽繉Ω髋R床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。1、查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。2、第1款1分，2款4分3款2分。7【】1、相關(guān)管理

28、人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。2、有對超過30 天住院患者分析，持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量（1）對住院時間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。每款按均值扣分。1【】1、平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。（省衛(wèi)生廳及衛(wèi)生部“三好一滿意”量化指標(biāo)：平均住院日11天（2級）-15天（3級）。每款按均值扣分。2（四）手術(shù)管理（40分）19、（4621）有患者病情評估與術(shù)前討論制度。【】1有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。2有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者

29、病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。5.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽柯毮懿块T對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。每款按均值扣分1【】術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。每款按均值扣分220、（4662）手術(shù)離體組織必須做

30、病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！尽?對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3相關(guān)人員知曉上述制度及流程。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入。【】1對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。每款按均值扣分1【】手術(shù)離體組織送檢率100%。每款按均值扣分221、（4682）醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持

31、續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）【】1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)、總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。1、查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。2、每款按均值扣分7二級醫(yī)院：重點(diǎn)手術(shù)是17種。見第七章第二節(jié)。三級醫(yī)院：重點(diǎn)手術(shù)是18類35種。見第七章第二節(jié)216頁。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服

32、務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽扛鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。每款按均值扣分222、（4683）有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【】1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽恐鞴懿块T對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋

33、、整改。每款按均值扣分1【】有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分2（五）麻醉管理（50分）23、（4711）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度?！尽?有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2麻醉分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4麻醉醫(yī)師知曉率100%。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽?.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。2.職能部門對授權(quán)情況實(shí)施

34、動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分1【】麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。每款按均值扣分224、（4714）手術(shù)麻醉人員配置合理?！尽?人員配置合理，基本滿足臨床需要。2有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽?麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每款按均值扣分1【】1麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于21。2手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2.51。3每張手術(shù)臺配

35、備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分225、（4721）有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?！尽?有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。2有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。1、查麻醉科制度及手術(shù)病人相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入。【】主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【】評估與討論的病歷記錄完整性10

36、0%。每款按均值扣分226、（4751）全身麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測（）【】1有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。2.每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。1、查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入。【】1對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。每款按均值扣分

37、1【】1、配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。2、麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分227、（4752）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）【】1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。1、查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果沒有開展手術(shù)，不納入?！尽?科室定期自查、分析、整改。2主管部門進(jìn)行檢

38、查、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【】患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分2（六）急診與重癥管理（70分）28、（2311）急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實(shí)行724 小時服務(wù)。【】1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，特別是對危急或者危急重癥患者（院前與院內(nèi)、急診與入院、搶救與手術(shù)）滿足快速處理與無縫銜接的要求。3急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724 小時服務(wù)。4、急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。1、查急診科布

39、局、流程、及藥、檢、影、后勤、總值班等實(shí)施7X24小時服務(wù)的規(guī)定與制度。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不納入?！尽考痹\科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。每款按均值扣分1【】1、醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求過程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實(shí)。2、急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。（三級要求）每款按均值扣分2醫(yī)院設(shè)置有重癥醫(yī)學(xué)科并急診搶救室設(shè)置合格，可認(rèn)定有“急診重癥監(jiān)護(hù)室”。29、（2.3.12）急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能

40、，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！尽?急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%（二級）75%（三級），醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的60（二級）75%（三級），護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。5若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。1、查急診科現(xiàn)場及人事科人員名冊。2、每款按均值扣分.7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

41、院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不納入?！尽?急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗5070%、二級三級）。2急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為主體（在崗4070%、（二級三級）。3若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。每款按均值扣分1急診清創(chuàng)縫合室不能視為急診手術(shù)室?！尽?.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。每款按均值扣分230、（2.314）急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！尽?有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分

42、工與服務(wù)時限要求。3、急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（2級：普通放射；3級：普通放射、CT、超聲等）臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1、查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設(shè)備器械部門、后勤保障部門實(shí)施7X24小時服務(wù)的實(shí)際情況。2、每款按均值扣分。7時限：超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、

43、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間4天。術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間30分鐘。（三好一滿意標(biāo)準(zhǔn)）【】1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、有后勤保障支持服務(wù)。3.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況。每款按均值扣分（未設(shè)婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作不得分）。1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服

44、務(wù)中心不納入?！尽酷t(yī)院所設(shè)二級專業(yè)皆能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。每款按均值扣分內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科專業(yè)各0.5分。2二級專業(yè)：內(nèi)、外、婦產(chǎn)至少3個；兒科至少2個。（2級標(biāo)準(zhǔn)1.1.3.1）31、（2.3.3.1.）加強(qiáng)急診檢診、分診，會診管理，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（）【】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。4、醫(yī)院有會診制度和明確的會診時限規(guī)定

45、，接到急診科會診申請的科室，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診，保障急危重癥患者得到及時救治。（二級醫(yī)院30分鐘，三級醫(yī)院10分鐘）5、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。6急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。7轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。1、查急診科現(xiàn)場、包括;信息平臺、院內(nèi)急會診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出登記及相關(guān)資料書寫存檔情況。2、每款按均值扣分。7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不納入?！尽?.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到

46、妥善處置，有去向登記。3、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進(jìn)行追溯。每款按均值扣分1三區(qū)：1、紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)（12級病人）；2、黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)（3級病人）；3、綠區(qū)：4級病人診療區(qū)?！尽?.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。2急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。每款按均值扣分232、（2.3.3.2）有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時?！尽?有急診留觀患者的管理制度與流程。2有對急診留觀時間原則上不超過72 小時的要求。1

47、、查急診科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不納入?！尽繉痹\留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度和程序。超過72 小時的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時妥善處置。每款按均值扣分1【】主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，原則無超過72 小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長）。每款按均值扣分233、（2342）對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。【】1有急性創(chuàng)傷

48、、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和服務(wù)時限有明文規(guī)定，并在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。1、查看現(xiàn)場及資料，抽查醫(yī)護(hù)人員急診搶救流程和職責(zé)。知曉度。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不納入。【】有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施，服務(wù)流程落實(shí)到位。每款按均值扣分1【】重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。每款按均值扣分234、（482

49、1）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（）【】1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合部頒的基本設(shè)備要求。2、有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。3有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。4對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。5有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。6有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。7有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。1、查看現(xiàn)場及資料，抽問。（傳染病、精神病?？漆t(yī)院查病區(qū)搶救室設(shè)置管理）2、每款按均值

50、扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不納入?！尽?.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。每款按均值扣分1【】1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3、抗菌藥物合理使用率90%。4疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。每款按均值扣分2（七）藥事管理（100分）35、（41424）執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！尽?麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑

51、室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3有“麻、精”藥品實(shí)行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4有“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。1、查看現(xiàn)場及資料。2、每款按均值扣分7【】1藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1 次。2各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。每款按均值扣分1【】“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。每款按均值扣分236、（414210）建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行?！尽?有完善的藥品管理計

52、算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。2有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計等。1、查看現(xiàn)場及資料。2、每款按均值扣分7【】有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。每款按均值扣分1【】1通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實(shí)行計算機(jī)處方權(quán)限與用藥時限管理。2對改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。每款按

53、均值扣分237、（41433）醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行【】1有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。4處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定。查看100張?zhí)幏?。按辦法進(jìn)行現(xiàn)場評價

54、，分析主要問題，計算處方合理性。計算并標(biāo)示出處方合格率。3、每款按均值扣分7處方合格率：【】1不合理處方1%。2處方藥品通用名使用率達(dá)95%（二級）100%（三級）。每款按均值扣分1【】定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。每款按均值扣分238、（41436）藥師應(yīng)按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。【】1藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通3調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二

55、人核對，獨(dú)立值班時雙簽字核對。4發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。1、查藥劑科現(xiàn)場及人事科人員名冊，了解藥劑人員配置及調(diào)配、審核、發(fā)藥、指導(dǎo)、咨詢執(zhí)行情況。2、15款各1分，5款各0.5分，并每款按均值扣分。7【】1有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防

56、范培訓(xùn)。2調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。3由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4藥師應(yīng)在處方藥品計價收費(fèi)和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。每款按均值扣分1【】有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。每款按均值扣分239、（41431）開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價體系【】1有按醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方20

57、張）和30 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。4、重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入治療病例。,1、查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦執(zhí)行情況及相關(guān)病歷。2、每款按均值扣分7【】對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎懲管理。3、每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項(xiàng)評價不少于4次。每款按均值扣分1【】1每年開展3 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥

58、物臨床應(yīng)用評價，每年每項(xiàng)評價不少于4 次。2有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。每款按均值扣分240、(4.14.5.5)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。（）【】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,特殊使用級抗菌藥物使用率不超過7%；精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，特殊使用級抗菌藥物使用率為零。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。兒童醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%。精神病醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。兒童醫(yī)院急診患者抗菌藥物處

59、方比例不超過50%。精神病醫(yī)院急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。兒童醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）。精神病醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。1、

60、查藥劑科、醫(yī)務(wù)科及藥事管理委員會相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7說明：除?？漆t(yī)院明確規(guī)定的外，其他醫(yī)院均類同。【】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。每款按均值扣分1【】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)4項(xiàng)）。2.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。每款按均值扣分241、（4.14.5.3）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。（）【】1.明確抗菌藥物分級管理目錄。2.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。4、有本院檢