中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單2

1、中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審資料準(zhǔn)備清單第一部分第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)的舉措1醫(yī)院中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容；要包含中醫(yī)特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)、詳細(xì)舉措、舉措最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化、人材培育、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、1.2.1：制度3年工作計(jì)劃（要和規(guī)劃一致、要包含中醫(yī)特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)、詳細(xì)舉措、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員構(gòu)造、增強(qiáng)中醫(yī)藥人材隊(duì)伍建設(shè)的詳細(xì)舉措，并落實(shí)、要有原始資料）1.2.2：工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)要點(diǎn)?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培育等資料（能夠表此刻年度工作計(jì)劃中）、要有資本投入（有證明、資本估算、決算、單據(jù)、賬簿等）。1.2.3：每年對(duì)影響中醫(yī)特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)和提升臨床療效的要點(diǎn)問(wèn)題有調(diào)研剖析，有針對(duì)性舉

2、措。1.2.4：每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特點(diǎn)指標(biāo)（包含中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比率、中藥人員占藥學(xué)人員比率、中藥處方占處方總數(shù)的比率，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比率等）按期（起碼每年一次）進(jìn)行查核、剖析。1.3.1：發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)和提升中醫(yī)臨床療效的鼓舞和查核制度并實(shí)行、要求大家了解。訪談?dòng)嘘P(guān)人員。1.3.2：目標(biāo)查核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)和提升中醫(yī)臨床療效的有關(guān)指標(biāo)1.3.3：將發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)和提升中醫(yī)臨床療效狀況的查核結(jié)果表此刻科室分派方案中（有查核結(jié)果、打分、分派比率、要有財(cái)務(wù)原始記錄）1.4.1：對(duì)口增援制度、舉措、計(jì)劃（協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等）1.4.2：成立對(duì)

3、口增援機(jī)構(gòu)中醫(yī)基層指導(dǎo)科：上司委任文、醫(yī)院科室建設(shè)、醫(yī)院實(shí)行方案、學(xué)習(xí)通知、簽到表、課件圖片、等。訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人1.4.3：展開(kāi)中醫(yī)適合技術(shù)推行工作（學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料）適合技術(shù)培訓(xùn)資料：學(xué)習(xí)通知、簽到表、課件、圖片等。查閱評(píng)審前3年有關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員1.4.4：成立視頻平臺(tái)（有參加會(huì)議的證明）。查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名有關(guān)人員1.4.5遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)-省略第二章：隊(duì)伍建設(shè)：人員中醫(yī)比率：制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像資料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。2.1.1中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比率60%。人員名單及有關(guān)證明資料2.1.22.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員

4、占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比率60%。人員名單及有關(guān)證明資料2.1.4（護(hù)理）2.1.5各個(gè)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員散布、中醫(yī)執(zhí)業(yè)比率，執(zhí)業(yè)證、資格證復(fù)印件2.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比率60%。領(lǐng)導(dǎo)名單及有關(guān)證明資料2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教課、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。人事檔案及有關(guān)證明資料。2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包含正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比率60%。人事檔案及有關(guān)證明資料。

5、2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人擁有中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比率60%。西學(xué)中培訓(xùn)，內(nèi)部培訓(xùn)，需要有教課計(jì)劃、學(xué)時(shí)數(shù)、查核2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事有關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)切合科室建設(shè)與管理指南的有關(guān)要求。臨床科室負(fù)責(zé)人名單及有關(guān)證明資料2.2.1：擬訂中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃.見(jiàn)醫(yī)院中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃2.2.2：見(jiàn)醫(yī)院工作計(jì)劃2.2.3：醫(yī)院有要點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度，并組織實(shí)行。（確立的人選要有資料、會(huì)議記錄、切合該制度）。

6、訪談?dòng)嘘P(guān)人員2.2.4：師承制度、有計(jì)劃和舉措（3年），有落實(shí)2.3.1：自2011年開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)師按期查核（內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案）。2.3.2：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（我院自行培訓(xùn)，有培訓(xùn)檔案）。2.3.3：三基培訓(xùn)（有培訓(xùn)檔案）2.3.4：連續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%（學(xué)分手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證）。2.3.5：非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與查核。西學(xué)中培訓(xùn)資料現(xiàn)場(chǎng)查核臨床科室非中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。2.3.6：成立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案?？荚u(píng)記錄完好（成立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案、考評(píng)有中醫(yī)藥內(nèi)容）第三章臨床科室建設(shè)必備資料.科室行政管理工作.科室質(zhì)量管理工作.科室業(yè)務(wù)管理工作.科室技術(shù)管理工作.科教管理工作科室行

7、政管理工作1、科室狀況介紹、主要中醫(yī)診斷設(shè)備設(shè)備清單2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=：1護(hù)士：床位=：13、科室組織構(gòu)造表4、專科發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、總結(jié)5、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其余會(huì)議記錄6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整頓責(zé)任書7、各級(jí)各種人員崗位職責(zé)崗位說(shuō)明書：按人力資源部供給的版本撰寫。8、科室排班表9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度各樣制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生第一版社出的制度。制度落實(shí)的記錄：要真切記錄。10、科室預(yù)防醫(yī)療糾葛和醫(yī)療不良事件方案科室質(zhì)量管理1、科室質(zhì)量管理小組組織構(gòu)造及

8、活動(dòng)記錄2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及連續(xù)改良實(shí)行方案3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄4、三基培訓(xùn)查核記錄5、科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄6、不良事件登記、剖析記錄7、院感活動(dòng)記錄8、合理用藥評(píng)論科室活動(dòng)記錄9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式10、科室常有危重疾病急救流程11、科室緊急值報(bào)告登記業(yè)務(wù)管理工作1、交接班記錄2、死亡病例、危大病例議論記錄3、疑難、危大病例議論記錄4、手術(shù)分級(jí)管理登記5、術(shù)前議論制度及重要手術(shù)審批制度6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度7、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及剖析議論記錄科室技術(shù)管理工作1、依法執(zhí)業(yè)切合準(zhǔn)入制度2、科室人員一類技術(shù)查核、手術(shù)受權(quán)審批記錄3、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理存案、年度運(yùn)轉(zhuǎn)狀況4、科室醫(yī)

9、療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方案，（含病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）5、科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診斷方案及優(yōu)化總結(jié)6、臨床路徑實(shí)行病種、路徑表及工作記錄7、圍手術(shù)期3個(gè)常有病種中醫(yī)干涉方案（含6因素）8、展開(kāi)中醫(yī)特點(diǎn)診斷項(xiàng)目及操作規(guī)范科教管理工作1、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)布一覽表科研成就：包含科研論文，前3名作者3、深造培訓(xùn)計(jì)劃、出門深造一覽表4、連續(xù)教育學(xué)分登記表5、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科查核6、深造人員帶教計(jì)劃及出科查核、科室命名切合規(guī)范。拜見(jiàn)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作文件匯編3.2.1、門急診、病房切合要求，醫(yī)院平面圖、散布圖、設(shè)備清單。3.2.2：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人切合要求（主

10、要看人事檔案）。3.2.3：中醫(yī)特點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目（掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、長(zhǎng)處、價(jià)錢等）3.2.4：三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（今年度5份歸檔病歷）3.2.5：展開(kāi)病例議論、緊急危重、疑難病議論（5份議論病例）用中醫(yī)藥的方法來(lái)辦理治療臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題3.2.6：三級(jí)醫(yī)師?？七B續(xù)教育。查閱有關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。3.3.1：中醫(yī)每科3種診斷方案（一定是科室前五位的疾病，包含中、西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)剖析、療效評(píng)論等六因素）。3.3.2：醫(yī)師掌握診斷方案?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。3.3.3：

11、診斷方案在臨床中應(yīng)用（2份運(yùn)轉(zhuǎn)或歸檔病歷）。3.3.4：診斷方案中醫(yī)療效進(jìn)行剖析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診斷方案。查閱評(píng)審前3年有關(guān)資料每年一次進(jìn)行訂正3.3.5：手術(shù)科室擬訂起碼1個(gè)常有病種圍手術(shù)期中醫(yī)診斷方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱有關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷（要點(diǎn)病名、手術(shù)名稱）。3.4.1：擬訂起碼2其中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、剖析（查病歷）。擬訂中醫(yī)臨床路徑實(shí)行方案3.4.2：醫(yī)生掌握臨床路徑（發(fā)問(wèn)）?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個(gè)科室1人共2個(gè)科室）。3.4.3：臨床路徑獲取應(yīng)用（查病歷）。每個(gè)科室抽查2份運(yùn)轉(zhuǎn)或歸檔病歷共2個(gè)科室。3.5.1-3：病歷狀況（住院記錄四診完

12、好、首程、病程記錄表現(xiàn)理法方藥一致）。抽查近1年10份歸檔病歷。3.5.4-5：處方書寫切合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。3.6.2-3：門診用藥合理配伍，切合結(jié)適用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。、中醫(yī)醫(yī)生掌握有關(guān)理論、對(duì)本科常有病、多發(fā)病掌握狀況。（查核3名醫(yī)師，科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）。、成立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類20種以上、設(shè)備應(yīng)使用）中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)3.9.1：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種（制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、長(zhǎng)處、價(jià)錢等）。3.9.2：非藥物治療大于10%（報(bào)表、門診日記）。3

13、.9.3：科室建立中醫(yī)治療室大于50%，門診建立中醫(yī)治療區(qū)。3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑5種。3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比率60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比率30%。（查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比率50%。（查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。第四章要點(diǎn)?？平ㄔO(shè)4.1.1確立要點(diǎn)?？疲ìF(xiàn)有腦病科，要文件。再由市衛(wèi)生局、或縣衛(wèi)生局確立起碼一個(gè)，許多于30張床）?？剖移矫鎴D、散布圖等4.1.2：病床許多于30張。4.1.3：依據(jù)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求裝備中醫(yī)診斷設(shè)備，診斷設(shè)備知足臨床工作需要。（附設(shè)備表）4.

14、1.4：中醫(yī)人員達(dá)70%，帶頭人在學(xué)術(shù)集體任職（文件）。4.1.5：中醫(yī)辯證率達(dá)100%，（查10份運(yùn)轉(zhuǎn)病歷或門診病歷）。4.1.6：中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。（查上年度統(tǒng)計(jì)資料）。中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表4.1.7:?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中當(dāng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增添。（查三年度統(tǒng)計(jì)資料）要點(diǎn)?？品?wù)量統(tǒng)計(jì)（門診量、出院人數(shù)逐年增添）4.2.1：擬訂?？瓢l(fā)展規(guī)劃。五年左右，內(nèi)容包含專科方向、隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)舉措、診療方案優(yōu)化、臨床路徑、設(shè)備添置4.2.2：擬訂年度要點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃。查閱評(píng)審前3年有關(guān)資料。4.2.3：擬訂本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)和提升中醫(yī)臨床療效的詳細(xì)舉措（

15、可表此刻年度工作計(jì)劃中）。（查閱評(píng)審前3年有關(guān)資料，抽查2項(xiàng)落真相況）4.2.4：確立的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)擁有顯然的中醫(yī)藥特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。?？频呐R床統(tǒng)計(jì)報(bào)表，年病種統(tǒng)計(jì)、剖析4.3.1：每科3種診斷方案（一定是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)剖析、療效評(píng)論）。4.3.2醫(yī)師掌握本科診斷方案。（發(fā)問(wèn)）現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。4.3.3診斷方案在臨床中獲取應(yīng)用。（抽查3份運(yùn)轉(zhuǎn)病歷）。4.3.4按期（每年起碼一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診斷方案的實(shí)行狀況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行剖析、總結(jié)和評(píng)論，中醫(yī)療效評(píng)論客觀、科學(xué)。（三年）

16、少定性、多定量、數(shù)字說(shuō)話4.4.1-2擬訂學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)行舉措名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料查閱評(píng)審前3年有關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)查核學(xué)術(shù)繼承人。4.4.3名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料查閱有關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。4.5.1本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診斷技術(shù)文件發(fā)掘整理應(yīng)用資料擬訂專科技術(shù)及特點(diǎn)療法操作規(guī)范并在臨床中獲取應(yīng)用4.5.2醫(yī)師嫻熟掌握本?？萍夹g(shù)及特點(diǎn)療法現(xiàn)場(chǎng)訪談與查核4.5.3中藥制劑起碼2種，擬訂XX科中藥制劑研究計(jì)劃2名醫(yī)師第五章中藥藥事管理成立曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)（下文件），成立曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)，成立曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要，成立曹縣中醫(yī)

17、醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)察、評(píng)論管理方法5.2.1建立中藥飲片庫(kù)房，成立中藥飲片庫(kù)房工作制度。建立中藥飲片調(diào)劑室，成立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。建立中成藥庫(kù)房，成立中成藥庫(kù)房工作制度。建立中成藥調(diào)劑室，成立中成藥調(diào)劑室工作制度。建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)，成立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度。建立中藥煎劑室，成立中藥煎劑室工作制度。5.2.2中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室成立通電扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)備。5.2.3中藥飲片調(diào)劑室80平，中成藥調(diào)劑室40平。5.2.4中藥房設(shè)備合格。5.2.5中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)5.2.8藥械科要成立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教課設(shè)計(jì)、

18、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、查核試卷、查核登記。5.3.1成立曹縣中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采買制度，成立中藥飲片供給商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄。5.3.2成立中藥飲片查收制度，成立查收記錄。5.3.3成立中藥飲片儲(chǔ)藏管理制度，裝備必需的設(shè)備設(shè)備。5.3.4成立毒性飲片管理制度和登記。5.3.5成立處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，依據(jù)規(guī)定進(jìn)行審查和復(fù)核署名。使用小包裝中藥飲片。（大于300種）5.5.1成立煎藥室工作制度，成立有關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，成立煎藥室質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄。5.5.2完美煎藥室布局，成立流程5.5.3成立煎藥室操作記錄。成立中藥飲片調(diào)劑給付制度現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲

19、片的調(diào)劑給付（查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）5.7.1成立專職臨床藥師，成立中藥咨詢窗口，成立咨詢記錄。5.7.2成立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反響事件報(bào)告制度，成立中藥不良反響報(bào)告記錄5.7.3成立中藥處方評(píng)論制度和中藥處方評(píng)論記錄，按期公布。5.7.4成立中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)第八章“治未病”服務(wù)8.1.1:見(jiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。8.1.2：擬訂發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有舉措及實(shí)行。8.2.1：有健康狀態(tài)信息收集與管理地區(qū)、健康狀態(tài)辨別及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估地區(qū)、健康咨詢與指導(dǎo)地區(qū)、健康干涉地區(qū)、協(xié)助地區(qū)?！爸挝床　狈?wù)平臺(tái)8.2.2：裝備4名人員（中醫(yī)3人）、起碼

20、一名高年資主治中醫(yī)類型執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中醫(yī)類型人員70%醫(yī)護(hù)人員檔案-查閱今年度人事檔案及有關(guān)證明資料。8.2.3：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨別及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備。中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備，中醫(yī)體質(zhì)辨別評(píng)估系統(tǒng)，慣例的理化、影像等協(xié)助檢查設(shè)備（可整合本單位的其余有關(guān)資源）。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣傳欄，影像等演示設(shè)備。選擇配置：多媒體教課設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干涉設(shè)備。各種針灸、拔罐、刮痧板等用具，中醫(yī)治療設(shè)備等?？剖以O(shè)備清單8.2.4：成立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪？）服務(wù)流程，供給原始資料8.3.2：成

21、立健康數(shù)據(jù)庫(kù)（能夠是電子版）。8.3.3：展開(kāi)中醫(yī)體檢和評(píng)估（有表格、記錄）。8.3.4：供給中醫(yī)干涉服務(wù)（中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)）。、8.4.1：保健技術(shù)許多于5項(xiàng)。8.4.2：技術(shù)切合規(guī)范。第二部分第一章基本要乞降醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置1.1.1.1：宏觀資料：如醫(yī)院簡(jiǎn)介、醫(yī)院手冊(cè)等。1.1.1.2：公益項(xiàng)目：如捐錢、扶貧、義診等。成立制度、方案，有課件、名單、記錄、查核等（需衛(wèi)生局指令）。1.1.2、依據(jù)1994年標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號(hào)）、醫(yī)院簡(jiǎn)介等。二、醫(yī)院服務(wù)1.2.1.1：醫(yī)院各部位有表記、有殘疾人設(shè)備、有保護(hù)隱私和管理舉措

22、。1.2.1.2：成立患者住院、出院、?？浦贫?、各科值班表1.2.1.3：有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。1.2.1.4：門診次序好。1.2.1.5：均勻住院日降落（3年統(tǒng)計(jì)資料）。1.2.2.1：首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。1.2.2.2：擬訂綠色通道制度、流程。（文件）四、急診綠色通道管理（1）、成立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等要點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲取連接醫(yī)療服務(wù)。（2）、展開(kāi)急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，推行合格上崗制度。（3）、構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度增強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，實(shí)時(shí)救治急危重癥患者。4）、急診急救登記完美，病歷資料

23、完好，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。5）、救護(hù)車裝備齊備，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。（6）、司機(jī)起碼擁有3年以上安全駕駛記錄。1.2.2.3：擬訂多部分合作制度、流程（文件）。1.2.3.1：制作價(jià)錢公示板（明確醫(yī)保支付項(xiàng)目）。1.2.3.2：制作各樣知情贊同書、有關(guān)制度，（各樣署名訂冊(cè)）。1.2.3.3：建立投訴部門、成立制度、宣布方式、地址，實(shí)時(shí)辦理。投訴登記本1.2.4、營(yíng)養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。1.2.5：禁煙制度。計(jì)劃、表記。三、應(yīng)急管理1.3.1：有傳得病管理制度、部門、無(wú)傳得病漏報(bào)、醫(yī)療信息完好。1.3.2.1：有各樣方案、流程圖、登記、圖片、簡(jiǎn)報(bào)、

24、記錄。1.3.2.2：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各樣突發(fā)事件流程。并訪談3名有關(guān)人員（含1名主管職能部門負(fù)責(zé)人、1名科室負(fù)責(zé)人和1名總值班人員）。1.3.3.1：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件），院長(zhǎng)是組長(zhǎng)。1.3.3.2：有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。1.3.3.3：成立應(yīng)急隊(duì)伍、成立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急方案。啟動(dòng)，響應(yīng)，專項(xiàng)方案（火災(zāi)、水災(zāi)、地震）1.3.5.1：應(yīng)急技術(shù)培訓(xùn)、查核計(jì)劃，有關(guān)人員掌握。訪談3名醫(yī)務(wù)人員。1.3.5.2：展開(kāi)突發(fā)事件應(yīng)急操練、傳得病應(yīng)急操練四、臨床醫(yī)學(xué)教育1.4.1：政府指令性培育基層衛(wèi)活

25、力構(gòu)，擬訂制度、培訓(xùn)方案（有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證）中醫(yī)基層指導(dǎo)科1.4.2：擔(dān)當(dāng)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作1.4.3：擬訂醫(yī)學(xué)連續(xù)教育有關(guān)制度1.4.4：鼓舞醫(yī)務(wù)人員參加常有病、多發(fā)病研究，有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)備。第二章患者安全：成立核對(duì)制度2.1.1：成立就診患者獨(dú)一辨別標(biāo)記（醫(yī)保科、身份證、病歷號(hào)等均可）。評(píng)審前1年起碼兩個(gè)科室歸檔病歷5份。2.1.2：執(zhí)行核對(duì)制度（資料、模擬發(fā)問(wèn)）實(shí)地觀察或模擬兩種以上診斷行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等2.1.3：成立?？平唤拥怯浿贫龋ㄒ谐绦?、身份辨別，查科室登記）。抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落真相況。2.1.4：使用腕帶。抽查2名患

26、者（ICU、重生兒科（室），手術(shù)室、急診室已經(jīng)意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通阻礙的患者等）2.2.1：成立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、工作流程。（現(xiàn)場(chǎng)查核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士）。麻醉前，手術(shù)前，術(shù)后走開(kāi)手術(shù)室前，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場(chǎng)觀察手術(shù)室2.2.2：成立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程（特別對(duì)兩側(cè)的顏色、標(biāo)示方法例范，查核2位醫(yī)生）訪談2名不一樣科室的手術(shù)醫(yī)生。2.3.1：成立緊急值管理制度、報(bào)告流程、緊急值表（查核醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1）2.3.2：緊急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、辦理舉措，抽查5項(xiàng)辦理記錄。如血鉀超標(biāo)重復(fù)丈量報(bào)告護(hù)士值班醫(yī)生記錄辦理2.3.3：成立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液

27、反響、藥物不良反響等）報(bào)告制度、流程。（現(xiàn)場(chǎng)查核2名醫(yī)師）。2.4.1：擬訂患者摔倒、墜床事件報(bào)告制度、方案、流程。2.4.2：擬訂壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有診斷及護(hù)理規(guī)范。（訪談2名護(hù)士）第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1：成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件），院長(zhǎng)、科主任為第一責(zé)任人。醫(yī)院文件，工作中表現(xiàn)，前3年有關(guān)資料3.1.2：成立有關(guān)委員會(huì)（文件），各委員會(huì)要展開(kāi)工作。人員、職責(zé)、要求、工作記錄，醫(yī)療廢物管理委員會(huì)，前3年有關(guān)資料3.1.3：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改良方案，有查核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)，有查核記錄。前3年有關(guān)資料二、醫(yī)療技術(shù)管理3.2.1：有醫(yī)療技術(shù)管理部

28、門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。前3年有關(guān)資料3.2.2：有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí)、分類管理、有檔案，新技術(shù)要報(bào)批。3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體制和醫(yī)療技術(shù)傷害處理方案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全舉措微風(fēng)險(xiǎn)處理方案。3.2.3.2擬訂新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包含立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)論。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床查驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1：醫(yī)院查驗(yàn)項(xiàng)目表3.3.1.供給24小時(shí)急診查驗(yàn)服務(wù)，明確急診查驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。3

29、.3.1.查驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理切合現(xiàn)行法律法例及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（查驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊備，可是期）3.3.1.有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。3.3.1.實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以防止交錯(cuò)污染。3.3.1.個(gè)人防備。實(shí)驗(yàn)室制定各樣傳得病職業(yè)裸露后的應(yīng)急方案、舉措，并詳盡記錄辦理過(guò)程。3.3.1.實(shí)驗(yàn)室擬訂消毒舉措，并保存各樣消毒記錄。按期監(jiān)控各樣消毒用品的有效性。3.3.1.無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、荒棄物、廢水的處理切合要求。3.3.1.3由具備臨床查驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行查驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（有關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4查驗(yàn)報(bào)告實(shí)時(shí)、正確、規(guī)范

30、，嚴(yán)格審查制度。（準(zhǔn)時(shí)限報(bào)告、有審查）3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，擬訂質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，展開(kāi)質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)展開(kāi)室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理3.3.2.1.1放射診斷允許證，服務(wù)知足臨床需要，供給24小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.2.放射人員檔案。3.3.2.擬訂科室無(wú)緊迫不測(cè)急救方案，科室有必需的緊迫不測(cè)急救藥品器材，有關(guān)人員具備緊迫急救能力，有與臨床科室緊迫呼救與增援的體制與流程。3.3.2.2.1成立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，展開(kāi)質(zhì)量控制。3.3.2.有按期校訂和保護(hù)記錄，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)完滿率95

31、%3.3.2.2.3采納多種形式，展開(kāi)圖像質(zhì)量評(píng)論活動(dòng)。3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告實(shí)時(shí)、規(guī)范，有審查制度與流程。3.3.2.有要點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，按期召開(kāi)疑難病例剖析與讀片會(huì)。（3年資料）。3.3.2.4.1擬訂醫(yī)學(xué)影像設(shè)備按期檢測(cè)、放射安全管理等有關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科經(jīng)過(guò)環(huán)境評(píng)估。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防備舉措。3.3.2.4.3擬訂放射安全事件應(yīng)急方案并組織操練。四、其余科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）3.4.1.1擬訂手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)受權(quán)管理制度與程序，推行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)受權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)受權(quán)了解率100%。訪談2名醫(yī)師3.4.1.推行

32、患者病情評(píng)估與術(shù)前議論制度，擬訂診斷和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情贊同管理的有關(guān)制度，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不一樣科室3.4.1.依據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前議論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不一樣科室3.4.1.落實(shí)患者知情贊同管理的有關(guān)制度與程序3.4.1.有重要手術(shù)（包含急診狀況下）報(bào)告審批制度，擬訂需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。抽查近1年3份重要手術(shù)病歷。3.4.1.有急診手術(shù)管理的有關(guān)制度與流程，成立急診手術(shù)綠色通道3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）（不一樣科室）特別一類切口的抗生素應(yīng)用管理3

33、.4.1.術(shù)后初次病程記錄于術(shù)后即時(shí)達(dá)成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不一樣科室3.4.1.手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議（有關(guān)資質(zhì)狀況）和工作體制完美；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3份手術(shù)病歷，病理有協(xié)議的（有關(guān)資質(zhì)狀況），檢查狀況登記，應(yīng)有1份腫瘤的手術(shù)病歷。（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.擬訂麻醉醫(yī)師資格分級(jí)受權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有按期能力評(píng)論和再受權(quán)體制。（受權(quán)文件）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)3.4.2.3.4.2.有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前議論制度。查閱有關(guān)資料，并抽查近1

34、年3份手術(shù)病歷，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不一樣科室）3.4.2.由有資質(zhì)和受權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不一樣科室）3.4.2.3執(zhí)行患者麻醉前的知情贊同（包含治療風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)處及其余可能的選擇）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不一樣科室）3.4.2.有麻醉過(guò)程中的不測(cè)與并發(fā)癥辦理規(guī)范。3.4.2.執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上獲取充分表現(xiàn)抽查近1年3份手術(shù)病歷（不一樣科室）3.4.2.有麻醉成效評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉成效評(píng)定抽查近1年3份手術(shù)病歷（不一樣科室）（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行傳得病防治法及有關(guān)法律、法例、規(guī)

35、章和規(guī)范，健全傳得病防治與醫(yī)院染管理組織架構(gòu)，完美管理制度并組織實(shí)行。有管理部門3.4.3.2感染性疾病科或傳得病分診點(diǎn)設(shè)置切合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立要點(diǎn)傳得病防治專家組。（有獨(dú)立分區(qū)及各科室）3.4.3.2.2人員裝備應(yīng)切合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并展開(kāi)崗前培訓(xùn)及查核，成立要點(diǎn)傳得病防治專家組。3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情實(shí)時(shí)、完好。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員供給切合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防備用品，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采納標(biāo)準(zhǔn)防備舉措。抽查2名醫(yī)務(wù)人員3.4.3.3.2依據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范辦理醫(yī)療廢物。3.4.3.4展開(kāi)對(duì)傳得病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有特

36、意部門或人員負(fù)責(zé)傳得病疫情報(bào)告工作，并依據(jù)規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有有關(guān)制度。查閱評(píng)審前3年有關(guān)資料3.4.3.5.1按期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳得病防治知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)與傳得病處理操練。3.4.3.5.2展開(kāi)常有傳得病及重要傳得病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。（四）輸血管理與連續(xù)改良（15分）3.4.4.1具備為臨床供給24小時(shí)服務(wù)的能力，知足臨床需要，不過(guò)法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。抽查5份運(yùn)轉(zhuǎn)或歸檔輸血病歷3.4.4.3查閱評(píng)審前3年有關(guān)資料3.4.4.執(zhí)行輸血前有關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近家屬見(jiàn)告輸血的目的微風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂“輸血治療知情贊同書”。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)

37、、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷）抽查5份運(yùn)轉(zhuǎn)或歸檔輸血病歷3.4.4.成立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）抽查1名醫(yī)務(wù)人員。3.4.4.擬訂血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反應(yīng)制度。3.4.4.擬訂臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。（查核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)轉(zhuǎn)或歸檔輸血病歷。）3.4.4.擬訂控制輸血感染的方案與實(shí)行狀況記錄。（抽查3份運(yùn)轉(zhuǎn)或歸檔輸血病歷）3.4.4.擬訂輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完好;大批用血報(bào)批審查率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超出10U執(zhí)行報(bào)批手續(xù)，緊急用血一定執(zhí)行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。（輸血科、臨床科

38、室有登記）3.4.4.擬訂輸血前的查驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)行記錄（查2人）訪談2名有關(guān)人員3.4.4.擬訂緊迫用血方案，并落實(shí)。（查2人）抽查2名有關(guān)人員3.4.4.擬訂輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度3.4.4.做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，展開(kāi)室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。（3年）查閱評(píng)審前3年有關(guān)資料（五）醫(yī)院感染管理3.4.5.1、成立醫(yī)院感染管理組織有關(guān)文件；2、組織構(gòu)造圖3、委員會(huì)成員改動(dòng)應(yīng)實(shí)時(shí)更更名單：4、每年二次以上會(huì)議（有通知、簽到、會(huì)議記錄，會(huì)議商談事項(xiàng)應(yīng)有追蹤記錄，存在問(wèn)題有反應(yīng)有改良舉措）5、有各科室監(jiān)控人員名單，有職責(zé)。6、年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)7、上司檢查存在問(wèn)題

39、反應(yīng)及整頓舉措、成效追蹤。3.4.5.1、有制度（新規(guī)范出臺(tái)應(yīng)實(shí)時(shí)改正有關(guān)制度）；2、有工作流程；（SOP）3、有質(zhì)量監(jiān)察、反應(yīng)、質(zhì)量連續(xù)改良記錄3.4.5.21、培訓(xùn)計(jì)劃2、有每季度一次全員培訓(xùn)、有針對(duì)各工作崗位的培訓(xùn)；3、培訓(xùn)通知、簽到4、培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）5、查核成績(jī)6、培訓(xùn)總結(jié)3.4.5.1、專職人員持上崗證、有復(fù)印件2、每年參加省級(jí)培訓(xùn)最少一次、有學(xué)分證復(fù)印件3、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有關(guān)資料（計(jì)劃、流程、統(tǒng)計(jì)記錄、剖析反應(yīng)等）3.4.5.1、要點(diǎn)環(huán)節(jié)、要點(diǎn)人群高危因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（無(wú)菌物件監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生允從性、多重耐藥菌、醫(yī)務(wù)人員針刺傷）3、擬訂下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管有關(guān)尿

40、路感染、血管導(dǎo)管有關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染預(yù)防控制舉措并下發(fā)科室執(zhí)行。3.4.5.1、感染暴發(fā)處理流程2、感染暴發(fā)處理方案3、若有感染暴發(fā)事件：報(bào)告、檢查、剖析、總結(jié)、存在問(wèn)題、整頓舉措、改良記錄。3.4.5.41、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（通知、簽到、內(nèi)容、查核成績(jī)）2、手衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)（記錄、查核成績(jī)）3、手衛(wèi)生監(jiān)察、反應(yīng)、連續(xù)改良。3.4.5.1、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度2、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制舉措3、下科室監(jiān)察記錄4、存在問(wèn)題反應(yīng)、連續(xù)改良3.4.5.1、聯(lián)席會(huì)議制度2、各部門工作職責(zé)、分工明確3、召開(kāi)會(huì)議（有記錄）3.4.5.培訓(xùn)通知、簽到、詳細(xì)內(nèi)容、查核成績(jī)3.4.5.61、管理組織有關(guān)

41、文件1、抗菌藥物管理制度2、使用狀況季度反應(yīng)3.4.5.1、全院消毒隔絕制度2、要點(diǎn)科室消毒隔絕制度（手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、內(nèi)鏡室、供給室、口腔門診、急診科）3、防備用品檢查狀況反應(yīng)（存在問(wèn)題、改良舉措、追蹤檢查）3.4.5.消毒產(chǎn)品進(jìn)貨查證記錄（每個(gè)月一次檢查記錄）3.4.5.1、沖洗、消毒操作流程、規(guī)范。2、沖洗質(zhì)量檢查記錄3、消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件）3.4.5.3.4.5.1、醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊有監(jiān)測(cè)、有剖析、每季度公布監(jiān)測(cè)信息2、有存在問(wèn)題、反應(yīng)、整頓舉措、質(zhì)量連續(xù)改良。感染監(jiān)測(cè)信息每個(gè)月上報(bào)感控中心（導(dǎo)出數(shù)據(jù)上報(bào)市感控中心、網(wǎng)報(bào)省感控中心）五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）3.5

42、.1從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，裝備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，（人員檔案）3.5.2.1對(duì)門、急診患者起碼保存包含患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者成立病歷。3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容起碼包含姓名、性別、出誕辰期（或年紀(jì)）、身份證號(hào)。每位患者有獨(dú)一辨別病案資料的病案號(hào)。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率90，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1擬訂病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書寫查核合格率95%；無(wú)丙級(jí)病歷。3.5.3.2擬訂病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3.5.3.3成

43、立病歷質(zhì)量控制與評(píng)論組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4擬訂病歷書寫質(zhì)控管理連續(xù)改良舉措。按期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、剖析、評(píng)論，提出整改舉措。3.5.4.1采納國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提升編碼質(zhì)量。病案編碼人員資質(zhì)切合要求（培訓(xùn)資質(zhì)狀況）。查核1名編碼人員編碼正確狀況3.5.4.2成立出院病案信息的查問(wèn)功能。抽查近1年3份歸檔病歷。第四章藥事管理4.1.1擬訂藥品采買供給管理制度與流程，有固定的供給商（資質(zhì)合格），擬訂“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，有適合的貯備。4.1.2有藥品效期管理有關(guān)制度與辦理流程，有控制舉措和

44、記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)儲(chǔ)存的高危藥品設(shè)置有一致警告標(biāo)記。藥品名稱、外觀或外包裝相像的藥品分開(kāi)擱置，并作明確標(biāo)示。監(jiān)進(jìn)監(jiān)出4.1.3擬訂相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特別管理藥品”管理制度，安全設(shè)備到位?！奥?、精”藥品未推行三級(jí)管理和“五?！惫芾?。4.1.4有寄存于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診斷科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、增補(bǔ)流程，并落實(shí)?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）4.1.5擬訂藥品辦理退藥的有關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，保證質(zhì)量并有記錄。急救藥有效期改換，與藥房對(duì)接，查閱上年度有關(guān)資料4.2.1醫(yī)師處方署名或

45、簽章式樣應(yīng)留樣存案。抽查上年度處方10張。4.2.2醫(yī)師開(kāi)具處方規(guī)范完好，開(kāi)具處方所有使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特別藥品開(kāi)具切合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4.2.3依據(jù)醫(yī)院處方評(píng)論管理規(guī)范（試行）的要求擬訂醫(yī)院處方評(píng)論制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方評(píng)論實(shí)行細(xì)則和執(zhí)行記錄。按期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行評(píng)論，公布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干涉。分管院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑，干涉表格4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員構(gòu)造合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及查核。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥狀況歸入醫(yī)療質(zhì)量管理查核指標(biāo)，推行賞罰管理。抽查20張抗菌藥物處方。4.3.3醫(yī)院擬訂抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)行細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落真相況。門診患者抗菌藥物使用率20%，住院患