非心源性胸痛講解

1、非心源性胸痛講解非心源性胸痛講解非心源性胸痛講解定義：病人的胸痛沒有明顯冠狀動(dòng)脈病變的證據(jù)。DeMeester: 食管源性胸痛占從CCU病房出院的60%，其中46%病人的胸痛是由GERD引起。其他人研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈造影正常的病人中食管源性胸痛占18%-52%。心源性胸痛病人中，50%有一種以上的食管源性疼痛。2021/4/132急性嚴(yán)重胸痛的鑒別診斷心血管: 心肌梗死、 壁性動(dòng)脈瘤、 心包炎、 不穩(wěn)定型心絞痛 肺: 急性肺栓塞、 肺炎、 氣胸 食管: 食管炎感染、藥物、放射性、 食管穿 孔/Boerhaave綜合征、 食管血腫/壁間的消化道其他疾病： 胃扭轉(zhuǎn)、 消化性潰瘍、 胰腺炎、 膽囊

2、炎胸壁痛： 肋軟骨炎、 頸骨關(guān)節(jié)炎、 胸椎脊突的疾 病、 纖維組織炎、 肋間神經(jīng)痛2021/4/133心源性胸痛部位：多位于胸骨體上段或中段，可波及心前區(qū)， 界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá) 無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感， 偶伴瀕死的恐懼感。持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，多持續(xù)3-5分鐘， 休息或服硝酸甘油緩解。誘因：常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒 冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。疼 痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在勞累 之后。體征：一般無異常體征。2021/4/134非心源性胸痛食管源性胸痛肺源性胸痛（主要是急性肺動(dòng)脈栓塞和

3、氣胸）肌肉骨骼異常所致胸痛（如肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛）其他消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缦詽?、膽絞痛、急腹癥）2021/4/135食管源性胸痛（ Chest pain of esophageal origin） 食管源性胸痛是指食管疾?。ㄎ甘彻芊戳鞑?、食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病及食管易激等）所致的而且又能排除心臟及其他器官所致的一種非心源性胸痛。2021/4/136食管源性胸痛的發(fā)病機(jī)理1、“二元論”假說：即食管和心臟兩重因素共同作用的結(jié)果。食管內(nèi)滴注HCL可誘發(fā)冠心病人心絞痛發(fā)作甚至EKG變化2、平滑肌運(yùn)動(dòng)障礙3、易激食管2021/4/137胸痛特點(diǎn)1、疼痛時(shí)間2、疼痛部位3、疼痛及體位的關(guān)系4、伴隨癥狀5、

4、胸痛時(shí)也可用硝酸鹽（消心痛）及平滑肌松弛劑（心痛定）緩解。2021/4/138病因一、胃食管反流?。℅ERD），約占50%-70%。 胸痛可以是其主要或唯一的表現(xiàn)，但大部分患者同時(shí)有燒心、反酸、早飽、上腹脹。 常于餐后或臥位時(shí)加重， 空腹、半臥位或立位時(shí)減輕。 疼痛可被抗酸藥（或抑酸藥）緩解。2021/4/139二、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病1、原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙 食管體部高幅蠕動(dòng)性收縮 “胡桃夾”食管 彌散性食管痙攣 高壓型食管下括約肌 非特異性食管運(yùn)動(dòng)異常2、繼發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙 糖尿病性神經(jīng)病變、老年性食管、重癥肌無力、硬皮病等3、易激食管2021/4/1310三、食管穿孔:自發(fā)性食管

5、穿孔或Boerhaave symdrome 好發(fā)在餐后或飲酒后長時(shí)間的劇烈嘔吐反應(yīng)。 其特征為食管全層撕裂,通常發(fā)生于食管下段左側(cè)壁。 表現(xiàn)為嚴(yán)重的胸骨后或上腹部疼痛,吞咽困難、吞咽痛和呼吸困難，可有低血壓、發(fā)熱、心動(dòng)過速和皮下氣腫等急癥表現(xiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為非特異性改變，表現(xiàn)有胸腔積液，肺實(shí)質(zhì)浸潤、氣胸、縱隔積氣和皮下氣腫。胸部CT也可助診，且有助于排除胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。2021/4/1311四、食管血腫 見于老人或有凝血功能障礙，食管創(chuàng)傷或劇烈干嘔及內(nèi)鏡下放射硬化劑或行食管擴(kuò)張術(shù)的患者。 血腫均由于食管粘膜下出血引起，可以單發(fā)或多發(fā)，甚至累及全食管。 表現(xiàn)為突然出現(xiàn)胸骨后劇痛，繼之出現(xiàn)吞

6、咽困難和吞咽痛。 CT有利于排除臨床表現(xiàn)很相似的夾層動(dòng)脈瘤。 內(nèi)鏡有助于鑒別食管血腫和惡性腫瘤出血。 吞鋇造影可發(fā)現(xiàn)粘膜腫塊或出現(xiàn)雙管征。2021/4/1312食管源性胸痛的治療原則GERD：改變生活習(xí)慣、降低胃酸、促動(dòng)力藥， 手術(shù)食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。核幬铮ㄏ跛猁}和鈣離子拮抗劑）氣管擴(kuò)張或手術(shù)(賁門失弛緩癥)。易激食管： 降低食管粘膜敏感性藥物（澤馬可）食管穿孔： 手術(shù)2021/4/1313吞咽困難口咽型吞咽困難（轉(zhuǎn)運(yùn)困難） 特征：不能發(fā)起吞咽、癥狀包括咽部發(fā)堵感、鼻腔反食和吞咽后咳嗽，有些病人還會(huì)流涎、明顯的呼吸道吸入和構(gòu)音障礙。食管型吞咽困難（通過困難） 食物嵌塞或堵塞在胸骨后的某一部位，

7、病人還可能主訴梗阻感發(fā)生頸部下段。提示食管有機(jī)械性（器質(zhì)性）或功能性特征。食管外源性2021/4/1314吞咽痛的鑒別診斷感染性食管炎： 念珠菌性、單純皰疹性病毒、巨細(xì)胞 病毒性藥物引起的食管炎： 抗生素(尤其強(qiáng)力霉素)、NSAIDS， VitC,茶堿，硫酸亞鐵反流性食管炎Barrett食管放射性食管炎腐蝕性損害食管動(dòng)力障礙食管癌宿主移植反應(yīng)病（同種異體骨髓移植后）食管異物2021/4/1315吞咽痛典型GERD癥狀服藥抑酸劑停藥無改善內(nèi)鏡檢查無改善免疫缺陷宿主HIV癌癥/化療癥狀輕癥狀重內(nèi)鏡檢查氟康唑7-10天內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查無改善內(nèi)鏡檢查吞咽困難的診斷流程圖2021/4/1316胸膜性胸痛

8、的原因肺： 肺栓塞 氣胸 肺炎 胸膜腫瘤 病毒性胸膜炎 胸腔積液心臟：心包炎胸壁痛2021/4/1317一、急性肺栓塞1、呼吸困難：約90%，尤以活動(dòng)后明顯。2、胸痛：約88%，常突然發(fā)生，多及呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重。較大的栓子可呈劇烈的擠壓痛，酷似心絞痛發(fā)作。3、體征：呼吸頻率心率增快，P2亢進(jìn)，紫紺，哮鳴音 干鳴音。4、檢查： D-二聚體，敏感性90%，但特異性低。0.5mg/L，高度提示無肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y(76%)，低碳酸血癥和堿血癥(93%)，但動(dòng)脈血氧分壓正常不能除外。 胸部X線平片(72%)。2021/4/1318二、肋間神經(jīng)痛 疼痛常累及1-2個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前。 為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇。 沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，故及心絞痛不同。2021/4/1319胸骨后疼痛骨骼肌肉(-)心血管系統(tǒng)檢查(+)心