從高血壓指南看降壓藥物優(yōu)化治療方案-姜一農(nóng)

1、從高血壓指南看降壓藥物優(yōu)化治療方案大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院姜一農(nóng)2010年中國高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn)（一）1我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢3我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵4. 降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低2010年中國高血壓防治指南9

2、項(xiàng)要點(diǎn)（二）5鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)6高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)7高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓8關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本 我國高血壓患病率持續(xù)增

3、長（全國每年新增高血壓1000萬人） 我國高血壓“三率”水平 我國心血管病的危險(xiǎn)因素與歸因危險(xiǎn)注：調(diào)整因素 ：年齡、性別和上述危險(xiǎn)因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動(dòng)圖LVMI男125,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓

4、指數(shù)0.9（* 選擇使用）腎小球?yàn)V過率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol) 2010中國高血壓防治指南用于風(fēng)險(xiǎn)分層的臨床疾患腦血管?。耗X出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。?心肌梗死史；心絞痛；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史；充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I?。?腎功能受損；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ；女性124mol/L(1.4mg/d

5、L)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。?空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危癥） 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5% 心血管危險(xiǎn)分層 血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危 II 12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III 3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史201

6、0中國高血壓防治指南表1 血壓水平的定義和分級(jí) 級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表與2005中國高血壓防治指南相同 、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn) 、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓140舒張壓90收縮壓

7、140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測血壓診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測血壓開始生活方式改善高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：高危患者的血壓目標(biāo)證據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或

8、糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況高血壓治療目標(biāo) Aim for a target clinic blood pressure below 140/90 mmHg in people aged under 80 years with treated hypertension. new 2011 Aim for a target clinic blood pressure b

9、elow 150/90 mmHg in people aged 80 years and over with treated hypertension. new 2011 When using ABPM or HBPM to monitor the response to treatment aim for a target average blood pressure during the persons usual waking hours of: below 135/85 for people aged under 80 years below 145/85 in people aged

10、 over 80 years and over. new 2011 NICE2011降壓治療的目的和原則 降壓治療的目的：對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，有效控制高血壓的疾病進(jìn)程。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合治療及個(gè)體化的原則。 高血壓治療（一）高血壓非藥物治療 堅(jiān)持預(yù)防為主 非藥物治療有輕度降壓作用 具體內(nèi)容合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡 常用降壓藥的種類 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低

11、劑量復(fù)方制劑C+AC+DC+B C+D+A C+A+B C+A+ 確診高血壓 血壓160/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?duì)象第一步第二步 加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。聯(lián)合治療單藥治療A+DF F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血壓160/100mmHg 低?；颊邿o論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇圖2 選擇單藥或聯(lián)合降壓

12、治療流程圖2010版中國高血壓防治指南2011NICE優(yōu)先推薦一般推薦 不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑阻滯劑+阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+阻滯劑ARB+阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑降壓聯(lián)合治療方案推薦特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少

13、腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時(shí)謹(jǐn)慎使用降壓藥。口服藥物包括受體阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB。伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療CCB是多種特殊人群的優(yōu)先推薦2010版中國高血壓防治指南力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版中國高血壓防治指南我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多

14、以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CCB被多個(gè)國際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/HIS 2007JSH 2009CalciumChannelBlocker適應(yīng)癥CCB左室肥厚腎功能不全頸動(dòng)脈增厚心絞痛心肌梗死后- 心力衰竭-慢性腦血管病糖尿病心房顫動(dòng)預(yù)防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人血脂異常+：適用；-：證據(jù)不足或不適用； ：可能適用；：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；CCB新適應(yīng)癥：左室肥厚，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，慢性腦血管病分類適應(yīng)癥鈣通道阻

15、滯劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化表 11 常用降壓藥的適應(yīng)癥表 12 常用降壓藥種類的臨床選擇2010版中國高血壓防治指南為什么CCB在指南中具有如此重要地位？ 患者的獲益來自血壓的降低CCB具有卓越的降壓效果血壓的降低帶來全面的器官保護(hù) 為什么CCB在指南中具有如此重要地位？一致認(rèn)為：中國高血壓聯(lián)盟2010年中國高血壓防治指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身新指南再次強(qiáng)調(diào)：降壓是減少事件的最主要原因不論診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、

16、獨(dú)立、直接的正相關(guān)降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)門診血壓達(dá)標(biāo)率：保守還是樂觀？ 60%我國醫(yī)生認(rèn)為患者收縮壓達(dá)標(biāo)率高于40%Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6.醫(yī)生主觀認(rèn)為患者收縮壓達(dá)標(biāo)的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科神經(jīng)科老干科其他科室總計(jì)認(rèn)為達(dá)標(biāo)率低于40%的醫(yī)生

17、認(rèn)為達(dá)標(biāo)率高于40%的醫(yī)生理想與現(xiàn)實(shí)的差距：40% Vs 6.1%BP BP BP BP 代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病 心血管事件 死亡 Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113早期控制血壓達(dá)標(biāo)，阻斷血管重塑，臨床獲益最大化在高血壓整個(gè)疾病進(jìn)程中 越早達(dá)標(biāo)，越多獲益 Mancia & Grassi 2002基線治療后200190180170160150140130血壓水平 (mmHg)血壓水平 (mmHg)收縮壓HOPEPR

18、OGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT與其他試驗(yàn)相比較：INSIGHT試驗(yàn)證實(shí)了拜新同卓越的降壓療效長期隨訪，單藥治療患者比例INSIGHT研究：拜新同長期達(dá)標(biāo)率更高拜新同4年單藥達(dá)標(biāo)率保持在60%以上MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756長效硝苯地平聯(lián)合ARB降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB單藥加量 收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164血壓達(dá)標(biāo)率（）拜新同聯(lián)合ARB ARB增加劑量28.

19、517.240.827.301020304050J hypertens. 2005; 23: 445-453.拜新同聯(lián)合ARB血壓達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合ARB提高舒張壓達(dá)標(biāo)率提高收縮壓達(dá)標(biāo)率76.950.243.9提高整體達(dá)標(biāo)率69.848.575.150.061.234.6P值均0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組Hypertension Research. 2006.29: 789-796.拜新同獨(dú)特的控釋技術(shù)高科技激光打孔技術(shù)拜新同胃腸道控釋系統(tǒng)使藥物恒速恒量釋放，血藥濃度24小時(shí)平穩(wěn)持久Meredith & Elliott Journal of Hypertensi

20、on 2004:1641-8控釋技術(shù)帶來的優(yōu)勢硝苯地平緩釋劑 (20mg)硝苯地平控釋劑 (60mg)硝苯地平膠囊 (20mg)20015010050 0 4 8 12 16 20 24時(shí)間 (h)血漿濃度 (ng/ml)24小時(shí)血藥濃度比較不同劑型硝苯地平INSIGHT和VALUE研究收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）對(duì)比：拜新同收縮壓變異性更低，更少血壓波動(dòng) Data on file. Bayer health careSBP SD（mmHg）拜新同平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰硝苯地平控釋片組氨氯地平組*P0.05 Vs. 氨氯地平*60801001201401601338113180收縮壓舒張壓Journa

21、l of Hypertension 2007, 25:23522358血壓（mmHg）i-TECHO試驗(yàn)證實(shí):硝苯地平控釋片控制晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平 降壓治療的根本目的是減少事件和死亡風(fēng)險(xiǎn) INSIGHT研究IMT亞組： 硝苯地平控釋片有效延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層的增厚 P值：對(duì)所有基線數(shù)據(jù)和舒張壓變化進(jìn)行校正后；* 0.01IMT增厚速度（mm/年）-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同組 (n=115)利尿劑聯(lián)合組(n=127) 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020P=0.003血管保護(hù) ACEI（n104） 硝苯地平控釋片（n118）Cir

22、culation. 2001;104:1248-1254室間隔厚度左心室重量指數(shù)-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020治療前后的改變（cm）24周48周-18-16-14-12-10-8-6-4-20治療前后的改變（g/cm2）24周48周PRESERVE研究：硝苯地平控釋片逆轉(zhuǎn)左室肥厚與ACEI相當(dāng) 此研究：入選330例原發(fā)性高血壓患者，且超聲心電圖監(jiān)測確認(rèn)LVMI升高。硝苯地平控釋片組113例30-60mg/d,AECI組122例10-20mg/d ；在第6和12月時(shí)，對(duì)受試者進(jìn)行超聲檢測評(píng)估硝苯地平控釋片與AECI的療效心臟保護(hù) 硝苯地平控釋片降低冠心病心衰和冠脈重建風(fēng)險(xiǎn)致殘性卒中心衰頑固性心絞痛冠脈造影CABGPTCA變化百分比(%)*P0.05-30-25-20-15-10-50-14-21%-822*- 29-18- 8-14*Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.de Leeuw et al 2004INSIGHT研究證實(shí)：長效CCB（拜新同）延緩GFR下降優(yōu)于利尿劑腎小球?yàn)V過率 (mL/min)757065基線1年2 年3 年研究結(jié)束利尿劑拜新同腎臟保護(hù) 長效硝苯地平有效減少蛋白尿，與ACEI相當(dāng)250