醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申請單位 （章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記 號 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日連云港市衛(wèi)生局制填 表 說 明封面的填寫此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)延續(xù)申請時(shí)專用。申請單位，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。登記號：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書上的登記號。申請日期：指此表填寫完畢報(bào)登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的日期。批準(zhǔn)文號：由市、縣、區(qū)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編號填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況的填寫：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛(wèi)生部第35號令醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第四十條）。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)

2、：只能填一個(gè)。3、所有制形式：在后面括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)的號碼，只能填一個(gè)。4、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：只能填一個(gè)。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：已參加醫(yī)院評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫評審結(jié)果，尚未評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫“尚未評審”。7、設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。8、設(shè)置單位性質(zhì)：只能填一個(gè)。9、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管

3、部門的名稱。10、服務(wù)對象：只選擇一項(xiàng)填在括號中。11、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。13、資金總計(jì)：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。14、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。人員情況的填寫：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對，合計(jì)準(zhǔn)確。1、職工人數(shù)

4、：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。2、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員

5、”及“其他衛(wèi)技人員”之和?！叭藛T情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財(cái)會人員”之和?！靶姓笄谌藛T數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。5、“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。6、“管理人員”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人?？啤⑨t(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級管理人

6、員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。8、“康復(fù)治療人員”指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。儀器設(shè)備的填寫：“普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫，只填名稱，不要填數(shù)量。業(yè)務(wù)工作概況的填寫：出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。平均開放病床數(shù)：以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是66天）除所得的商數(shù)。3、實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12

7、點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。4、實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) / 平均開放病床數(shù) 7、出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用床日數(shù) / 出院人數(shù)8、床位使用率（%）計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) / 實(shí)際開放總床日數(shù)9、國家撥款中：經(jīng)常性撥款指財(cái)

8、政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助；專款指財(cái)政專項(xiàng)撥款。10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計(jì)，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。11、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。12、集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價(jià)收入。15、檢查費(fèi)：包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報(bào)表中門診藥品收入之和，未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報(bào)表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。1

9、8、診療費(fèi)：指新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費(fèi)收入。19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎金補(bǔ)貼：指各類獎金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。21、藥品購置：指藥品費(fèi)支出。 22、設(shè)備購置：在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備購置費(fèi)。23、消耗品購置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、維修：指在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種維修費(fèi)。25、其他：指補(bǔ)助工資業(yè)余醫(yī)療提成職工福利公務(wù)費(fèi)原材料業(yè)務(wù)費(fèi)租賃費(fèi)其他費(fèi)用院長基金支出集體福利基金支出。26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / （上一年全年門診診療人次總數(shù)急診診療人次總數(shù)）門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥

10、費(fèi)、手術(shù)費(fèi)檢查治療費(fèi)等收入。27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） / 出院者平均住院日各級人民政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告由其主管的衛(wèi)生局出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由上級主管財(cái)務(wù)部門出具，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告由審計(jì)事務(wù)所或會計(jì)師事務(wù)所出具。無上級主管部門的不簽署上級主管部門意見。審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批由衛(wèi)生行政部門填寫。表1 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱許可證有效

11、期至年 月 日登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬 其他 （ ）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì) 政府辦非營利性 非政府辦非營利性 營利性 （ ）服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名： 性別：男 女主要負(fù)責(zé)人姓名： 性別：男 女出生年月： 專業(yè)：出生年月： 專業(yè)：職務(wù)： 職稱：職務(wù)： 職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：占地面積 M2建筑面積 M2其中業(yè)務(wù)用房面積 M2資金總計(jì) 萬元固

12、定資金 萬元流動資金 萬元注冊資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)： 張牙科診椅數(shù)： 張核準(zhǔn)的診療科目：表2-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表 請?jiān)谥袆潯啊?代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.預(yù)防保健科05.06其他02.全科醫(yī)療科06.婦女保健科06.01青春期保健科03內(nèi)科06.02圍產(chǎn)期保健科03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)06.03更年期保健科03.02消化內(nèi)科專業(yè)06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)06.05婦女營養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)03.04心血管內(nèi)科專業(yè)06.06其他03.05血液內(nèi)科專業(yè)03.06腎病學(xué)專業(yè)07.兒科03.07內(nèi)分泌專業(yè)07.01新生兒專業(yè)03

13、.08免疫學(xué)專業(yè)07.02小兒傳染病專業(yè)03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)07.03小兒消化專業(yè)03.10老年病專業(yè)07.04小兒呼吸專業(yè)03.11其他07.05小兒心臟病專業(yè)07.06小兒腎病專業(yè)04.外科07.07小兒血液病專業(yè)04.01普通外科專業(yè)07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)04.02神經(jīng)外科專業(yè)07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)04.03骨科專業(yè)07.10小兒遺傳病專業(yè)04.04泌尿外科專業(yè)07.11小兒免疫專業(yè)04.05胸外科專業(yè)07.12其他04.06心臟大血管外科專業(yè)04.07燒傷科專業(yè)08.小兒外科04.08整形外科專業(yè)08.01小而普通外科專業(yè)04.09其他08.02小兒骨科專業(yè)08.03小兒泌尿外

14、科專業(yè)05.婦產(chǎn)科08.04小兒胸心外科專業(yè)05.01婦科專業(yè)08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)05.02產(chǎn)科專業(yè)08.06其他05.03計(jì)劃生育專業(yè)05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)09.兒科保健科05.05生育健康與不育癥專業(yè)09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)表2-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表 請?jiān)谥袆潯啊?代碼診療科目備注代碼診療科目備注09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)15.05社區(qū)防治專業(yè)09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)15.06臨床心理專業(yè)09.04兒童五官保健專業(yè)15.07司法精神專業(yè)09.05兒童康復(fù)專業(yè)15.08其他09.06其他16.傳染科10.眼科16.01腸道傳染病專業(yè)16.02呼吸到傳染病專業(yè)11.耳鼻咽喉科16.0

15、3肝炎專業(yè)11.01耳科專業(yè)16.04蟲媒傳染病專業(yè)11.02鼻科專業(yè)16.05動物源性傳染病專業(yè)11.03咽喉科專業(yè)16.06蠕蟲病專業(yè)11.04其他16.07其他12.口腔科17.結(jié)核病科12.01口腔內(nèi)科專業(yè)12.02口腔額面外科專業(yè)18.地方病科12.03正畸專業(yè)12.04口腔修復(fù)專業(yè)19.腫瘤科12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)12.06其他20.急診醫(yī)學(xué)科13.皮膚科21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科13.01皮膚病專業(yè)13.02性傳播疾病專業(yè)22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科13.03其他23.職業(yè)病科14.醫(yī)療美容科23.01職業(yè)中毒專業(yè)23.02塵肺專業(yè)15.精神科23.03放射病專業(yè)15.01精神病專業(yè)23.04物理

16、因素?fù)p傷專業(yè)15.02精神衛(wèi)生專業(yè)23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)15.03藥物依賴專業(yè)23.06其他15.04精神康復(fù)專業(yè)表2-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表 請?jiān)谥袆潯啊?代碼診療科目備注代碼診療科目備注24.臨終關(guān)懷科50.01內(nèi)科專業(yè)50.02外科專業(yè)25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科 50.03婦產(chǎn)科專業(yè)50.04兒科專業(yè)26.麻醉科50.05皮膚科專業(yè)27.疼痛科 28.重癥醫(yī)學(xué)科50.06眼科專業(yè)30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科50.07耳鼻咽喉科專業(yè)30.01臨床體液、血液專業(yè)50.08口腔科專業(yè)30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)50.09腫瘤科專業(yè)30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)50.10骨傷科專業(yè)30.04臨床免疫、血清

17、學(xué)專業(yè)50.11肛腸科專業(yè)30.05其他50.12老年病科專業(yè)50.13針灸科專業(yè)31.病理科50.14推拿科專業(yè)50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)32.醫(yī)學(xué)影像科50.16急診科專業(yè)32.01X線診斷專業(yè)50.17預(yù)防保健科專業(yè)32.02CT診斷專業(yè)50.18其他32.03磁共振成像診斷專業(yè)32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)51.民族醫(yī)學(xué)科32.05超生診斷專業(yè)51.01維吾爾醫(yī)學(xué)32.06心電診斷專業(yè)51.02藏醫(yī)學(xué)32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)51.03蒙醫(yī)學(xué)32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)51.04彝醫(yī)學(xué)32.09介入放射學(xué)專業(yè)51.05傣醫(yī)學(xué)32.10放射治療專業(yè)51.06其他32.11其他52.中西醫(yī)結(jié)合科50

18、.中醫(yī)科表3-1 人 員 情 況 職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中 醫(yī) 士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西 醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢 驗(yàn) 師檢 驗(yàn) 士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中

19、醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教表3-2 人 員 情 況 管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中 醫(yī) 士主任西副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西 醫(yī) 士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中高級 中級初級無職稱人員工程衛(wèi)技人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)師其他人員高級職稱：中 級 職 稱：工 人： 康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生

20、員：表4 儀 器 設(shè) 備 情 況 大型儀器設(shè)備名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量(1)伽瑪?shù)?10)照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡（手術(shù)用）(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鈷60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動化分析儀（10萬元以上）(7)500m AX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)800m AX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000m AX以上光機(jī)普通設(shè)備表5 上一年度工作情況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實(shí)際占用病床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病

21、床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集 資捐款貸款其他經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補(bǔ)貼退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房遺囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其他 表6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)期間業(yè)務(wù)開展情況表7 申請執(zhí)業(yè)延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地 址：郵 政 編 碼：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：診 療 科 目：服 務(wù) 對 象：床位（牙椅）：經(jīng) 營 性 質(zhì)：注 冊 資 金：法定 代表人：主要 負(fù)責(zé)人：有效期延續(xù)期限： 自 年 月 日 至 年 月 日備注：表8 提交文件、證件及上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)延續(xù)提交 文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效