PDCA降低護士給藥錯誤發(fā)生率

1、低護士給藥錯誤發(fā)生一、事情經(jīng)過： 2014 第二季發(fā)生10 用藥錯誤事件，為正確給藥，低護事件，確保病人用藥與治療安全，護部制定針對給藥錯誤的整改計劃。二、制定計劃 整 2014 第二季給藥錯誤事件資，查找原因，進分析討論。完成時間：2014 07 月 組織護人員經(jīng)醫(yī)囑核對與處程、患者身份識別制的培訓(xùn)， 并在實際工作加以實。完成時間：2014 08 月匯總統(tǒng)計第三季給藥錯誤事件數(shù)，進效果評價。完成時間：2014 09 月三、實施計劃收集資，對實際工作程進調(diào)研，對存在的問題進匯總分析。加強對護人員安全意識教育：對護人員進給藥風(fēng)險管知識的培訓(xùn)。組織護人員培訓(xùn)相關(guān)程、 制， 并實到實際工作中， 互相

2、監(jiān)督執(zhí)情況， 護士長定期檢查工作質(zhì)。嚴格執(zhí)查對制，必須使用腕帶識別身份。輸液單盡電腦打印，加藥前必須雙人核對。加強護患溝通，用藥宣教實到位。四、檢查階段護部、 護士長下病房，檢查護士醫(yī)囑核對與處程、 患者身份識別制 實情況。統(tǒng)計第三季給藥錯誤共 6 。五、處階段1.護士給藥正確提高。 2.定期對護人員進給藥程和規(guī)范。繼續(xù)做好給藥錯誤事件的上報，匯總與分析。、效果評價 1.低因給藥錯誤造成的護事件，進一步確?；颊甙踩?2.實實醫(yī)囑核對與處程、患者身份識別制，規(guī)范護為。護事件持續(xù)改進記錄表2014 護部參與者護質(zhì)與安全管委員會方法運用PDCA質(zhì)管工具進調(diào)查與改進項目名稱低護士給藥錯誤發(fā)生1、監(jiān)測

3、項目：護士給藥錯誤發(fā)生2、預(yù)期目標：護士給藥錯誤發(fā)生S 2%3、 監(jiān)測結(jié)果：（1 ） 2014.04.01-06.30護士給藥錯誤發(fā)生3.03%（2） 2014.07.01-09.30 護士給藥錯誤發(fā)生2.08%問題描述20144月發(fā)生給藥相關(guān)事件4，5月增加到5。主要以 （1）藥物保存方式當(dāng) （2）延發(fā)口服藥（3）用藥物 （4）輸液錯誤（5） 錯發(fā)口服藥（6）加藥錯誤為主。原因分析通過現(xiàn)場觀察調(diào)研，召開護質(zhì)管委員會會議從制、人員、方 法、環(huán)境等多角進分析：夫嚴格執(zhí)三查七，寸身份識別制、腕帶制實到位操作帶執(zhí)單，違反規(guī)范的操作程輸液單、治療單手寫，字跡潦草，夫進雙人核寸，轉(zhuǎn)抄時出錯新版電子醫(yī)囑，

4、核寸程，班次嚴謹，夫嚴格執(zhí)醫(yī)囑核寸與處 程，用慣性思維審核醫(yī)囑醫(yī)囑變動時，治療班護士只與治療本核寸，夫核寸長期醫(yī)囑輕護士慎獨意識夠用藥宣教到位計劃(Plan)一、計劃內(nèi)容：護士給藥錯誤發(fā)生S 2% 整2014第二季給藥錯誤事件資，查找原因，進分 析斤討/論。寸護人員進醫(yī)囑核寸與處程、患者身份識別制及用藥程的培訓(xùn)，并在實際工作加以實。護士給藥錯誤發(fā)生低。匯總統(tǒng)計第三季給藥錯誤事件數(shù)，進效果評價。二、計劃實施時間：201407月-09月實施(Do)收集資，對實際工作程進調(diào)研，對存在的問題進匯總分析。加強對護人員安全意識教育：對護人員進給藥風(fēng)險管知識 的培訓(xùn)|。組織護人員培訓(xùn)相關(guān)程、制，并實到實際工

5、作中，互相監(jiān) 督執(zhí)情況，護士長定期檢查工作質(zhì)。規(guī)范護書寫、劑書寫嚴格執(zhí)查對制，必須使用腕帶識別身份。輸液單電 腦打印，加 藥前必須雙人核口寸。加強護患溝通，用藥宣教實到位。檢查(Check)科室學(xué)習(xí)后進考核護部、護士長下病房，檢查護士醫(yī)囑核對與處程、患者身份 識別制實情況。聽取護士長及護人員的反饋，必要時對程進修訂統(tǒng)計第三季給藥錯誤共 5。處、(Ac tion)住院病人給藥正確提高。定期對護人員進給藥相關(guān)知識的培訓(xùn)，實施用藥程和規(guī)范。繼續(xù)做好給藥錯誤事件的上報，匯總與分析。4.2014.07.01-09.30 護 士給藥錯誤發(fā)生為 2.08%.降低護士給藥錯誤的發(fā)生率一、改進前調(diào)查結(jié)果4-6

6、月住院病人給藥錯誤發(fā)生統(tǒng)計如下二、給藥錯誤原因分析（特性要因圖）二、給藥錯誤原因分析（特性要因圖）時間輸液錯誤延發(fā)口服藥用藥物藥物保存方式當(dāng)給藥錯誤發(fā)生4月6月21613.03%三、改進方案定期對護人員進給藥風(fēng)險管知識的培訓(xùn)。加強各項相關(guān)制、 程如： 醫(yī)囑核對與處程、 患者身份識別制及用藥 程等的培訓(xùn)。四、改進措施收集資，對實際工作程進調(diào)研，對存在的問題進匯總分析。加強對護人員安全意識教育：對護人員進給藥風(fēng)險管知識的培訓(xùn)。組織護人員培訓(xùn)相關(guān)程、制， 并實到實際工作中， 互相監(jiān)督執(zhí)情況，護士長定期檢查工作質(zhì)。規(guī)范護書寫、劑書寫嚴格執(zhí)查對制，必須使用腕帶識別身份。輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。加強護患溝通，用藥宣教實到位。五、改進后效果7-9月住院病人給藥錯誤發(fā)生統(tǒng)計如下：時間錯發(fā)口服藥延發(fā)口服藥加藥錯誤加 用藥物給藥錯誤發(fā)生7 月 -9 月11122.08%、 2014 4