02-湖北省“四化”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀-基本醫(yī)療

1、湖北省“四化”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀-基本醫(yī)療 評審標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容提要 基本標(biāo)準(zhǔn) 二、業(yè)務(wù)規(guī)范化 三、管理科學(xué)化 指標(biāo)1：基本醫(yī)療二、業(yè)務(wù)規(guī)范化 (320分) 指標(biāo)1、基本醫(yī)療(160分) 業(yè)務(wù)規(guī)范化評審關(guān)鍵詞1、制度管理 2、痕跡管理 3、質(zhì)量管理 1、制度管理，即根據(jù)國家、部省相關(guān)法規(guī)、管理文件、示范標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)等要求及其本院實際工作情況 ，制訂相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)常規(guī)等文本，建立規(guī)范的制度管理體系，并編印成冊。 重點關(guān)注：核心制度的實施和落實。 關(guān)鍵詞制度管理 關(guān)鍵詞痕跡管理 痕跡管理，即根據(jù)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)每項指標(biāo)和日常管理工作相關(guān)文件、規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程等管理要求，建立相應(yīng)的工作日志、日常記

2、錄、統(tǒng)計分析資料、圖表、照片等工作痕跡資料。同時，必須確保其相關(guān)資料的真實性、可靠性、規(guī)范性及其相關(guān)指標(biāo)的完成質(zhì)量。 特別關(guān)注：重點評審項目 質(zhì)量管理 質(zhì)量管理，即基本醫(yī)療的臨床、護(hù)理、醫(yī)技等工作水平、服務(wù)質(zhì)量，基本公共衛(wèi)生項目落實、工作水平及服務(wù)質(zhì)量，評價其是否滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，是否落實新醫(yī)改的政策精神及其上級主管部門所布置的工作任務(wù)和質(zhì)量要求。 特別關(guān)注：重點評審項目 關(guān)鍵詞 指標(biāo)1.1 基本技能 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、嚴(yán)格執(zhí)行與本院業(yè)務(wù)項目相關(guān)的國家醫(yī)療技術(shù)診療常規(guī)和操作規(guī)程。 2、定期4次及以上年組織衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”（基本理論、基本知識、基本技能）考試考核（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）

3、，考試考核合格率達(dá)100%。 二、指標(biāo)分值： 10分。 三、評審方法： 1、查閱該院所開展業(yè)務(wù)的診療常規(guī)和操作規(guī)程，5分； 2、 “三基”（基本理論、基本知識、基本技能）考試考核，5分；核查該院當(dāng)年日?？荚囋嚲?，同時隨機(jī)抽醫(yī)生、護(hù)士各二人進(jìn)行現(xiàn)場“三基”考試考核。制定明確的基本技能考核標(biāo)準(zhǔn) 。 四、評分細(xì)則： 1、不符國家醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或缺少的，一項扣2分。 2、每缺1次“三基”考試考核，扣1分；考試考核合格率不達(dá)標(biāo)，扣1分?，F(xiàn)場考試考核一人不及格，扣0.5分。 指標(biāo)1. 2 服務(wù)功能 (150分) 指標(biāo) 1. 2 .1 急診科室 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、急診科室應(yīng)配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)

4、務(wù)人員，具備24小時急救能力，能遵照診療常規(guī)建立搶救流程，對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒、休克等急危重患者作出初步診斷和急救處理；并掌握應(yīng)急知識、具備應(yīng)急能力。 （5分） 2、嚴(yán)格按照急診科建設(shè)與管理指南（試行）要求，配置急救設(shè)備和藥品。急救物品完好率達(dá)100%。 （5分） 3、落實首診負(fù)責(zé)制，建立急診住院、手術(shù)及其與上級醫(yī)院技術(shù)支撐轉(zhuǎn)診、高危孕產(chǎn)婦、高危兒急救轉(zhuǎn)診等“綠色通道”。建立轉(zhuǎn)診記錄單，履行簽字手續(xù)，并留存。 （5分） 二、指標(biāo)分值： 15分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)檔案及工作痕跡資料，并核查現(xiàn)場。 四、評分細(xì)則： 1）現(xiàn)場查閱急診科醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)擋案，缺培訓(xùn)擋案，扣1分

5、/人；隨機(jī)抽查急診科值班表，缺24小時值班，扣2分/次；查看相應(yīng)搶救流程，缺或不科學(xué)，扣2分/項。 2）現(xiàn)場查閱急救設(shè)備和藥品配置，急救設(shè)備和藥品配置不全，扣2分；現(xiàn)場核查急救物品，急救物品完好率不達(dá)標(biāo)，扣2分。 3）現(xiàn)場隨機(jī)抽查10份病歷，查閱首診負(fù)責(zé)制及在病歷中落實情況，未建立首診負(fù)責(zé)制，不得分；不落實，扣1分/例，查看急診住院、轉(zhuǎn)診登記，記錄不規(guī)范，扣1分/次，缺轉(zhuǎn)診記錄單，扣1分/份；發(fā)現(xiàn)滯留病人，不得分。 指標(biāo)1.2.2 內(nèi)科、兒科 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、能提供一般常見病、多發(fā)病咨詢、診斷與治療； （5分） 2、能開展明確的慢性病咨詢、診斷、治療與指導(dǎo)工作。 （5分） 二、指標(biāo)分值：

6、10 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)檔案及工作痕跡資料。 四、評分細(xì)則： 1）能提供一般常見病、多發(fā)病咨詢指導(dǎo)、診斷、治療的診療規(guī)范，每缺一科診療規(guī)范，扣2分； 2）能提供診斷明確的慢性病咨詢與指導(dǎo)、診斷、治療的資料，每缺一科資料，扣2分。 指標(biāo)1.2.3 外科、婦（產(chǎn)）科 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、能完成外科常見病的診療，能熟練掌握止血、縫合、包扎、骨折固定等處理； （8分） 2、按照有關(guān)法律法規(guī)，遵循手術(shù)分級管理原則開展與本機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備和技術(shù)相適宜的手術(shù)。 （7分） 二、指標(biāo)分值： 15 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)工作痕跡資料，隨機(jī)抽查考核。 四、評分細(xì)則： 1、現(xiàn)場抽24人，考核

7、止血、縫合、包扎、骨折等操作，一項不合格，扣2分； 2、查閱手術(shù)分級管理文件，缺文件，扣3分；核查手術(shù)記錄及手術(shù)者資質(zhì)，一項不符合分級管理，扣3分；設(shè)備和技術(shù)，一項不相適宜，扣3分。 指標(biāo)1.2.4 全科醫(yī)學(xué)科 一、指標(biāo)內(nèi)容： 能開展一般常見病、多發(fā)病的臨床診療服務(wù)和綜合、連續(xù)、可及的預(yù)防保健服務(wù)。 二、指標(biāo)分值： 5 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱全科醫(yī)學(xué)科對一般常見病、多發(fā)病建立的診療規(guī)范以及綜合、連續(xù)、可及的預(yù)防保健服務(wù)資料。 四、評分細(xì)則： 缺診療規(guī)范，扣 3 分；缺預(yù)防保健服務(wù)資料或不全，扣 2 分。 指標(biāo)1.2.5 中醫(yī)科 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒常見病多發(fā)病；

8、 （4分） 2、能開展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)； （2分） 3、能開展中藥飲片常規(guī)炮制、傳統(tǒng)制劑及經(jīng)方應(yīng)用； （3分） 4、能開展針灸、艾灸、火罐、推拿、牽引、藥療薰蒸、外用敷貼、物理治療等不少于6項中醫(yī)康復(fù)理療的適宜技術(shù)服務(wù)。 （6分） 二、指標(biāo)分值： 15 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)診療規(guī)范及工作痕跡資料。 四、評分細(xì)則： 1）查閱中醫(yī)科內(nèi)、外、婦、兒常見病多發(fā)病診療規(guī)范，每缺一科診療規(guī)范或規(guī)范不全，扣1分； 2）診療規(guī)范是否涉及預(yù)防保健服務(wù)，不涉及，扣2分； 3）查閱中藥飲片常規(guī)炮制、傳統(tǒng)制劑及經(jīng)方應(yīng)用記錄資料，每缺一項，扣1分； 4）查閱日常開展的中醫(yī)康復(fù)理療適宜技術(shù)服務(wù)記錄資料，6

9、種，得6分，每缺1項，扣1分。 指標(biāo)1.2.6 五官科 一、指標(biāo)內(nèi)容： 中心衛(wèi)生院能提供五官科、口腔科一般常見病診斷、治療、咨詢指導(dǎo)，并能提供口腔預(yù)防適宜技術(shù)服務(wù)。 二、指標(biāo)分值： 10 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱五官科、口腔科一般常見病診療規(guī)范及工作痕跡資料。 四、評分細(xì)則： 每缺一科診療規(guī)范，扣5分，一科診療規(guī)范不全，扣3分，缺日常工作記錄，扣2分。 指標(biāo)1.2.7 護(hù)理學(xué)科 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、重視護(hù)理學(xué)科發(fā)展，提升整體護(hù)理質(zhì)量； （5 分） 2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用。 （5 分） 3、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%； （9分） 4、護(hù)理文書書寫合

10、格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）85%； （3分） 5、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）95%，褥瘡發(fā)生率為0； （8分） 6、一級護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）80%。心衛(wèi)生院能提供五官科、口腔科一般常見病診斷、治療、咨詢指導(dǎo)，并能提供口腔預(yù)防適宜技術(shù)服務(wù)。 （5分） 二、指標(biāo)分值： 35 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)文件資料。 四、評分細(xì)則： 1）護(hù)理學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)管理、規(guī)章制度、服務(wù)流程和技術(shù)規(guī)范等五項文件資料齊全，得5分，每缺一項，扣1分；資料不全或標(biāo)準(zhǔn)不符合院內(nèi)實際情況，扣2分；質(zhì)量管理不到位，扣2分。 2）常見急救疾病的搶救流程不全，扣2分；抽查考核2名護(hù)理人員急救技能含急救藥

11、品和器械的使用，1人考核不合格，扣1.5分； 四、評分細(xì)則 (續(xù))： 3）查閱護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)及考核資料，無培訓(xùn)考核資料，扣3分；技術(shù)操作考核合格率100%，按比例扣分（最多扣3分）；現(xiàn)場抽查考核2名護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理操作，1人不合格，扣1.5分； 4）護(hù)理文件書寫合格率達(dá)標(biāo)，得3分，合格率85%，按比例扣分（最多扣3分）； 5）基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)標(biāo)，得8分，合格率95%，按比例扣分（最多扣8分）；發(fā)生院內(nèi)壓瘡扣2分； 6）一級護(hù)理合格率達(dá)標(biāo)，得5分，合格率80%，按比例扣分（最多扣5分）。 指標(biāo)1.2.8 醫(yī)技科室 一、指標(biāo)內(nèi)容： 能開展臨檢常規(guī)、臨床生化檢測，以及放射、心電圖、超聲檢查等常規(guī)項

12、目各科常規(guī)項目同示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)要求。中心衛(wèi)生院應(yīng)開展與技術(shù)項目相適宜的腔鏡檢查。 二、指標(biāo)分值： 35分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱臨床檢驗、放射、心電圖、超聲等科室相關(guān)文書資料、并核查現(xiàn)場。 四、評分細(xì)則： 1、一般衛(wèi)生院 檢驗科： （9分） 現(xiàn)場核查衛(wèi)生部臨床檢驗操作規(guī)程及實驗室管理制度與標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)檢查項目、臨床檢驗質(zhì)控項目和質(zhì)控物。檢驗科已開展臨檢常規(guī)、臨床生化檢測常規(guī)檢查項目 100項（中心院檢驗項目120項），并能提供24小時急診檢驗服務(wù)（查閱檢驗項目一覧表、24小時急診檢驗人員排班表），按規(guī)定開展臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控（查閱相關(guān)項目室內(nèi)質(zhì)控圖），參加市級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量

13、評價活動，并獲良好以上成績（查閱室間質(zhì)評活動文件資料及評審當(dāng)年室間質(zhì)評活動成績表）；以上項目全部達(dá)標(biāo)，得9分，不達(dá)標(biāo)，據(jù)實扣分。例表1： XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院檢驗科臨床檢驗項目一覧表專業(yè)檢驗項目正常值專業(yè)檢驗項目正常值臨床檢驗學(xué)臨床生物化學(xué)臨床免疫學(xué)臨床微生物學(xué)例表2： XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院檢驗報告結(jié)果回報時間自查一覽表 隨機(jī)抽查急診和平診報告各10份： 1、報告要求規(guī)范、有審核制度，內(nèi)容不缺項、注明正常參考范圍、并有異常結(jié)果標(biāo)識； 2、核查檢驗報告結(jié)果回報時間：急診常規(guī)檢驗項目，自檢查開始到出具結(jié)果不超過30分鐘；平診檢驗結(jié)果回報時間，臨檢、生化24小時，免疫48

14、小時。自查時間抽查急診報告單張)抽查平診報告單張抽查人簽名年度月日抽查數(shù)30分鐘數(shù)及時率臨檢生化張數(shù)24 h張數(shù)及時率抽查免疫張數(shù)48 h張數(shù)及時率2011-102010-102010-102010-102010合計408040附表3：XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院檢驗報告審核制度自查情況記錄表自查時間抽查檢驗報告單數(shù)張注明正常參考范圍有審核者簽字抽查人簽名年度月日張數(shù)注明率張數(shù)簽字率2011-30-30-30-30合計120例表3： XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院檢驗科臨床檢驗室間質(zhì)量評價活動成績表成績反饋時間臨檢項目生化項目免疫項目備注優(yōu)良及格不及格優(yōu)良及格不及格優(yōu)良及格不及格 臨床檢驗質(zhì)量控制臨

15、床檢驗室內(nèi)質(zhì)控圖臨床檢驗室間質(zhì)量評價成績反饋表 四、評分細(xì)則 (續(xù)1) ： 放射科： 已開展放射常規(guī)服務(wù)項目基本滿足臨床需要，并建立操作規(guī)范；能提供24小時急診服務(wù)（查閱常規(guī)服務(wù)項目一覧表、24小時急診人員排班表） 。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，普通X片甲片率 90%，廢片率5%，臨床陽性率70%，有對質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，并有記錄（查閱放射科醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量自查統(tǒng)計表及質(zhì)量失控處理與改進(jìn)措施記錄） 。報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，急診報告時間30分鐘，一般平診報告時間4小時（隨機(jī)抽查20張普通放射報告單，查閱放射科報告單及時、準(zhǔn)確和規(guī)范性）。以上項目全部達(dá)標(biāo)，得9分，不達(dá)標(biāo)，據(jù)

16、實扣分。例表4： XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院放射科普通放射服務(wù)項目一覽表序號醫(yī)學(xué)影像普通放射服務(wù)項目操 作 規(guī) 范12345 例表5： XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院放射科醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量自查統(tǒng)計表自查時間甲片率廢片率臨床陽性率填表人簽字年度月日甲片數(shù)廢片數(shù)陽性數(shù)2011-15-15-15-15合計60普通X片總數(shù) 例表6： XX縣XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院放射科醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量失控處理與改進(jìn)措施記錄表患者姓名性別年齡擬患疾病X片編號拍片時間年 月 日 上、下午拍片部位輔助診斷 當(dāng)事人員簽名： 年 月 日 當(dāng)事人員簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人： 年 月 日 院長簽名： 年 月 日X片質(zhì)量主

17、要問題及失控原因：失控處理與改進(jìn)措施：醫(yī)務(wù)科意見：計算公式： 普通X片甲片率計算： 普通X片甲片率計分： 廢片率計算： 臨床陽性率計算： 臨床陽性率計分： 資料質(zhì)量實得分 普通X片甲片率得分廢片率得分臨床陽性率得分質(zhì)量失控處理與改進(jìn)措施得分。 四、評分細(xì)則(續(xù)2) ： 心電圖室： （8分） 已開展常規(guī)檢查項目基本滿足臨床需要，并建立相關(guān)服務(wù)項目操作規(guī)范及質(zhì)量控制、報告審核等制度，能提供24小時急診服務(wù)（查閱常規(guī)服務(wù)項目一覧表、24小時急診人員排班表、檢查報告單季度自查記錄表）。隨機(jī)抽查 5張心電圖報告單，核查報告的及時、準(zhǔn)確和規(guī)范性。以上項目全部達(dá)標(biāo)，得8分，不達(dá)標(biāo)，據(jù)實扣分。 四、評分細(xì)則

18、(續(xù)3) ： B超室： （9分） 已開展常規(guī)檢查項目基本滿足臨床需要，并建立相關(guān)服務(wù)項目操作規(guī)范及質(zhì)量控制、報告審核等制度，能提供24小時急診服務(wù)（查閱常規(guī)服務(wù)項目一覧表、24小時急診人員排班表、檢查報告單季度自查記錄表）。隨機(jī)抽查 5張超聲波報告單，核查報告的及時、準(zhǔn)確和規(guī)范性。以上項目全部達(dá)標(biāo)，得8分，不達(dá)標(biāo)，據(jù)實扣分。 2、中心衛(wèi)生院 檢驗、放射、心電圖、B超等醫(yī)技科室，一科室不達(dá)標(biāo)，扣7.5分；未開展腔鏡檢查，扣5分。 例表7： XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院心電圖檢查服務(wù)項目一覽表 例表8： XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院超聲波檢查服務(wù)項目一覽表序號心電圖服務(wù)項目操 作 規(guī)

19、范123序號超聲波服務(wù)項目操 作 規(guī) 范123例表9： XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院心電圖、超聲波檢查報告單季度自查記錄表自查時間心電圖檢查報告單張超聲波檢查報告單張抽查人簽名年度月日抽查數(shù)報告及時張數(shù)有審核簽字?jǐn)?shù)合格率抽查數(shù)報告及時張數(shù)有審核簽字?jǐn)?shù)合格率2011-3030-3030-3030-3030合計120120 指標(biāo)1.2.9 康復(fù)治療 一、指標(biāo)內(nèi)容： 具有為臨床提供康復(fù)治療的能力。 二、指標(biāo)分值： 4 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱康復(fù)治療技術(shù)人員檔案及其相關(guān)技術(shù)規(guī)范、評定標(biāo)準(zhǔn)等文書資料。 四、評分細(xì)則： 技術(shù)人員檔案、文書資料齊全，得3分，一項缺失或資料不全，扣2分。 指標(biāo)1

20、.2.10 計劃生育技術(shù)指導(dǎo) 一、指標(biāo)內(nèi)容： 能提供計劃生育技術(shù)指導(dǎo)。 二、指標(biāo)分值： 3分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱計劃生育技術(shù)指導(dǎo)技術(shù)人員檔案及其相關(guān)技術(shù)規(guī)范等文書資料。 四、評分細(xì)則： 技術(shù)人員檔案、文書資料齊全，得2分，一項缺失或資料不全，扣1.5分。 指標(biāo)1.2.11 巡回醫(yī)療 一、指標(biāo)內(nèi)容： 每年組織開展一次以上巡回醫(yī)療。 二、指標(biāo)分值： 3分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱巡回醫(yī)療計劃、記錄、總結(jié)、照片等相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 無資料，扣3分，資料不全扣12分。 指標(biāo)2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)（160分） 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生管理工作，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范項目目標(biāo)任務(wù)完成率

21、達(dá)100%：指標(biāo)2.1 項目規(guī)范完成率 （140分） 指標(biāo)2.1.1 居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 開展轄區(qū)疾病譜調(diào)查，掌握主要健康信息，建立居民健康檔案，并提出干預(yù)措施；轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率75%。 二、指標(biāo)分值： 25 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱電子檔案和電話或入戶核查。 四、評分細(xì)則： 1）數(shù)量：居民電子健康檔案建檔率達(dá)到或超過當(dāng)年目標(biāo)任務(wù)數(shù)，得15分，未達(dá)標(biāo)，按比例扣分。 （15分） 2）質(zhì)量：隨機(jī)抽取10份檔案，采取電話或其它方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查了解（如電話失訪或其他原因，可繼續(xù)向下抽取，直至抽到可滿足調(diào)查人數(shù)為準(zhǔn)，但最多不超過20人），現(xiàn)場核查其可及性

22、、真實性及規(guī)范性。核查中，如有1份不真實，扣1分；1份不規(guī)范扣0.5分。 （10分） 指標(biāo)2.1.2 健康教育服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 免費提供健康教育咨詢服務(wù)及宣傳材料；設(shè)置健康教育宣傳欄并每月更新內(nèi)容；針對健康素養(yǎng)基本知識和技能及轄區(qū)重點健康問題，每月開展一次健康知識講座等活動；普及衛(wèi)生知識，重點人群健康教育入戶率100%，農(nóng)村居民健康教育知識知曉率80%。 二、指標(biāo)分值： 12 分。 三、評審方法： 查閱相關(guān)資料，并核查現(xiàn)場。 四、評分細(xì)則： 1）場所與設(shè)置（4分）：無健康教育室扣2分；健康教育室、門診侯診區(qū)、觀察室未設(shè)視聽傳播設(shè)備及傳播材料，一處無設(shè)備，扣 0.5 分，無傳播材料，扣0

23、.5分； 2）宣傳材料（1分）：宣傳折頁等印刷資料至少12種，健康教育音像資料至少6種，一項不達(dá)標(biāo)扣0.5分； 3）宣傳欄（2分）：2平方米以上宣傳欄至少2個，且至少每2月更新一次；設(shè)置不達(dá)標(biāo)扣1分，更新不及時，少一次扣0.5分，扣完為止； 4）健康教育活動（3分）：健康教育講座12次、公眾咨詢活動少一次，扣 0.5 分；推行一病兩方活動，發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行，扣 0.5 分。 5）查閱重點人群健康教育入戶記錄、入戶率統(tǒng)計及農(nóng)村居民健教知識知曉率調(diào)查資料（2分）。 重點人群健教入戶率100%，扣1分； 農(nóng)村居民健康教育知識知曉率80%，扣1分。 指標(biāo)2.1.3 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 嚴(yán)格

24、按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范見附1，參照預(yù)防接種工作規(guī)范，落實責(zé)任區(qū)域內(nèi)預(yù)防接種工作，一類疫苗接種率90%；疫苗和冷鏈管理規(guī)范；規(guī)范指導(dǎo)村級接種單位預(yù)防接種工作。 二、指標(biāo)分值： 6 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 一類疫苗接種率90%，一苗不達(dá)標(biāo)此項不得分。 冷鏈設(shè)備運行不正常，扣2分，冷鏈運轉(zhuǎn)記錄不健全或不規(guī)范，扣1分，疫苗未按要求存放管理（1分），發(fā)現(xiàn)一處，扣0.5分。 無村級指導(dǎo)和責(zé)任區(qū)兒童預(yù)防接種卡半年核查整理工作記錄，扣2分。 接種檔案和登記記錄資料規(guī)范，得2分，發(fā)現(xiàn)一處不完全或不規(guī)范，扣0.5分，扣完為止。 指標(biāo)2.1.4 06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)

25、范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 嚴(yán)格按照湖北省兒童保健管理實施細(xì)則，建立兒童保健手冊，建冊率達(dá)100；全面開展兒童系統(tǒng)管理，兒童保健系統(tǒng)管理率80%。即：新生兒保健，至少進(jìn)行2次新生兒訪視；新生兒疾病篩查，篩查率達(dá)100%；并實行告知簽字登記制度，告知簽字率達(dá)100%；嬰幼兒保健，對1歲以內(nèi)的嬰兒進(jìn)行4次、1-3歲幼兒每年進(jìn)行2次健康檢查和保健指導(dǎo)；對生命體征不穩(wěn)定或生存能力低下的早產(chǎn)兒、低體重兒，中度貧血、中重度營養(yǎng)不良、行長遲緩、發(fā)育落后的體弱兒及高危嬰幼兒進(jìn)行轉(zhuǎn)診及管理，轉(zhuǎn)診率達(dá)100；為46歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。 二、指標(biāo)分值： 15 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料，每類資

26、料均抽查10份。 四、評分細(xì)則： 1）現(xiàn)場抽查兒童保健手冊，建冊率達(dá)100，得2分，100，按比例扣分（最多扣2分）； 2）查閱婦幼衛(wèi)生信息報表，兒保系統(tǒng)管理率達(dá)80%，得3分，80%，按比例扣分（最多扣3分）； 3）抽查回收的圍產(chǎn)期保健手冊或產(chǎn)后訪視卡2分，每發(fā)現(xiàn)1例訪視達(dá)不到規(guī)定次數(shù)，扣0.5分；質(zhì)量核查：隨機(jī)抽取5份檔案，采取電話或其它方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查了解（如電話失訪或其他原因，可繼續(xù)向下抽取，直至抽到可滿足調(diào)查人數(shù)為準(zhǔn)，但最多不超過10人），現(xiàn)場核查其可及性、真實性及規(guī)范性，如有1份不真實，扣0.5分，1份不規(guī)范，扣0.5分，扣完為止。 4）抽查出生登記本、新篩登記本，新篩率達(dá)100%

27、，得2分，100，按比例扣分（最多扣2分）； 5）查閱告知簽字登記制度1分，無制度，不得分，告知簽字率100%，按比例扣分（最多扣1分）； 6）查閱兒童體檢表3分，體檢次數(shù)達(dá)不到要求，每例扣0.5分；未對體檢結(jié)果進(jìn)行評估或評估有誤，每處扣0.5分；未針對體檢結(jié)果進(jìn)行針對性指導(dǎo)，每例扣0.5分； 7）查閱轉(zhuǎn)診登記，并抽查產(chǎn)（兒）科病歷、兒科門診日志2分，體弱兒或高危嬰幼兒沒按要求轉(zhuǎn)診、或未對轉(zhuǎn)診兒童進(jìn)行追蹤隨訪，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分，扣完為止。四、評分細(xì)則（續(xù)） ： 指標(biāo)2.1.5 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 嚴(yán)格按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，參照湖北省孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理實施細(xì)則，對本轄

28、區(qū)的孕婦100建立孕產(chǎn)婦保健手冊，并對其孕期內(nèi)進(jìn)行至少5次體格檢查、產(chǎn)科檢查、孕期指導(dǎo)、產(chǎn)后訪視以及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)與咨詢。孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理率85%；住院分娩率96%。 二、指標(biāo)分值： 15 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料，每類資料均抽查10份。 四、評分細(xì)則： 1）抽查圍保門診或在院分娩孕產(chǎn)婦病歷，孕產(chǎn)婦保健手冊建冊率達(dá)100，得2分，100，按比例扣分（最多扣2分）； 2）查婦幼衛(wèi)生信息報表，孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理率85%，得3分，85%，按比例扣分（最多扣3分）；質(zhì)量核查：隨機(jī)抽取5份圍保門診或在院分娩孕產(chǎn)婦病歷，采取電話或其它方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查了解（如電話失訪或其他原因，可繼

29、續(xù)向下抽取，直至抽到可滿足調(diào)查人數(shù)為準(zhǔn)，但最多不超過10人），現(xiàn)場核查其可及性、真實性及規(guī)范性，如有1份不真實，扣0.5分，1份不規(guī)范，扣0.5分，扣完為止； 3）產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視次數(shù)達(dá)標(biāo)，得2分，核查中，每發(fā)現(xiàn)1例產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視次數(shù)達(dá)不到管理要求，扣0.5分，扣完為止； 四、評分細(xì)則（續(xù)）： 4）按孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理規(guī)范完善相關(guān)檢查，得3分，核查中，每發(fā)現(xiàn)1例未按規(guī)范檢查，扣0.5分；未結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行針對性指導(dǎo)，扣0.5分，扣完為止； 5）現(xiàn)場抽查圍產(chǎn)期保健手冊，資料完整、管理規(guī)范得4分，核查中： 每發(fā)現(xiàn)一處缺項空項，扣0.5分； 未按要求進(jìn)行高危篩查，扣2分； 未落實孕產(chǎn)婦分級管理、或

30、未對沒轉(zhuǎn)診高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤隨訪，每發(fā)現(xiàn)1例扣2分； 6）住院分娩率96%，得1分，96%，扣1分。 指標(biāo)2.1.6 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 每年為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。老年人健康管理率及健康體檢表任務(wù)完成率均達(dá)100。 二、指標(biāo)分值： 10 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 1）數(shù)量：老年人健康管理率達(dá)到當(dāng)年要求的目標(biāo)任務(wù)數(shù)，得5分，未達(dá)到目標(biāo)任務(wù)，按比例扣分（最多扣5分）。 2）質(zhì)量：隨機(jī)抽取5份檔案，采取電話或其它方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查了解（如電話失訪或其他原因，可繼

31、續(xù)向下抽取，直至抽到可滿足調(diào)查人數(shù)為準(zhǔn)，但最多不超過10人），現(xiàn)場核查其可及性、真實性及規(guī)范性（5分）。核查中，如有1份不真實，扣1分，1份不規(guī)范，扣0.5分，扣完為止。 指標(biāo)2.1.7 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 對35歲以上確認(rèn)高血壓的患者進(jìn)行登記管理，任務(wù)完成率達(dá)100。對高血壓患者至少每季度隨訪一次；并推行分級、分類管理，著力提高管理效果；每季進(jìn)行一次監(jiān)測復(fù)查，加強(qiáng)并發(fā)癥監(jiān)測。高血壓患者規(guī)范管理率40%。 二、指標(biāo)分值： 10 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 1）數(shù)量：高血壓患者健康管理率達(dá)到當(dāng)年要求的目標(biāo)任務(wù)數(shù)，得5分，未達(dá)到目標(biāo)任務(wù)，

32、按比例扣分（最多扣5分）。 2）質(zhì)量：隨機(jī)抽取5份檔案，采取電話或其它方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查了解（如電話失訪或其他原因，可繼續(xù)向下抽取，直至抽到可滿足調(diào)查人數(shù)為準(zhǔn)，但最多不超過10人），現(xiàn)場核查其可及性、真實性及規(guī)范性（5分）。 核查中，如有1份不真實，扣1分，1份不規(guī)范，扣0.5分，扣完為止。核查中，如有1份不真實，扣1分，1份不規(guī)范，扣0.5分，扣完為止。 指標(biāo)2.1.8 2型糖尿病患者健康服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 對35歲以上確認(rèn)糖尿病的患者進(jìn)行登記管理，任務(wù)完成率達(dá)100。對糖尿病患者至少每季度隨訪一次，著力提高管理效果；每半年進(jìn)行一次監(jiān)測復(fù)查，加強(qiáng)并發(fā)癥監(jiān)測。糖尿病患者規(guī)范管理率40%。

33、二、指標(biāo)分值： 10 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 1）數(shù)量：2型糖尿病患者健康管理率達(dá)到當(dāng)年要求的目標(biāo)任務(wù)數(shù)，得5分，未達(dá)到目標(biāo)任務(wù)，按比例扣分（最多扣5分）。 2）質(zhì)量：隨機(jī)抽取5份檔案，采取電話或其它方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查了解（如電話失訪或其他原因，可繼續(xù)向下抽取，直至抽到可滿足調(diào)查人數(shù)為準(zhǔn)，但最多不超過10人），現(xiàn)場核查其可及性、真實性及規(guī)范性（5分）。核查中，如有1份不真實，扣1分，1份不規(guī)范扣0.5分，扣完為止。 指標(biāo)2.1.9 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對居住在家的重性精神病患者每年至少進(jìn)行4次治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，

34、每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估，每年開展一次健康體檢。檢出的重性精神病患者規(guī)范管理率75%。 二、指標(biāo)分值： 5 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 1）數(shù)量：重性精神疾病患者健康管理率要達(dá)到當(dāng)年要求的目標(biāo)任務(wù)數(shù)，達(dá)到及超過按3分計算，未達(dá)到按比例扣分（最多扣3分）。 2）質(zhì)量：隨機(jī)抽取5份檔案，采取電話或其它方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查了解（如電話失訪或其他原因，可繼續(xù)向下抽取，直至抽到可滿足調(diào)查人數(shù)為準(zhǔn)，但最多不超過10人），現(xiàn)場核查其可及性、真實性及規(guī)范性（2分）。核查中，如有1份不真實，扣1分，1份不規(guī)范扣0.5分，扣完為止。 指標(biāo)2.1.10 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件

35、報告和處理服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 建立健全傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度，及時、有效報告和處置傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件，協(xié)助做好突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急工作。做好相關(guān)服務(wù)記錄，傳染病報告卡和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡應(yīng)至少保留3年。法定傳染病報告率100%；突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告率100，突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置率100%。 二、指標(biāo)分值： 20 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 1）管理制度及相關(guān)資料（8分）： 無法定傳染病報告管理制度及預(yù)案扣4分，如有傳染病發(fā)生，無及時有效報告和處置記錄扣4分； 無突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度及預(yù)案，扣4分，如有事件發(fā)生無處

36、置記錄扣4分。 2）現(xiàn)場核查（12分）： 抽查考核當(dāng)年某月傳染病報告記錄和相應(yīng)門診日志。抽查的傳染病疫情報告率達(dá)100%，得3分，100%，不得分。 抽查考核當(dāng)年突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息資料，突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告率達(dá)100，得3分，100%，不得分；突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置率達(dá)100%，得3分，100%，不得分。 抽查前三年某階段傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告記錄相關(guān)資料和傳染病報告卡、突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡，保留年限3年，得3分，3年，不得分。附： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案目錄序號預(yù)案名稱序號預(yù)案名稱1突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案8傳染性非典型肺炎疫情應(yīng)急處置預(yù)案2突發(fā)公共事件醫(yī)療救援預(yù)

37、案9人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案3突發(fā)公共事件醫(yī)院應(yīng)急后勤保障預(yù)案10霍亂疫情應(yīng)急處置預(yù)案4自然災(zāi)害衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案11瘧疾突發(fā)疫情應(yīng)急處理預(yù)案5醫(yī)院院內(nèi)感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案12鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案6醫(yī)院突發(fā)食物中毒事件應(yīng)急預(yù)案13高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案7群體性不明原因疾病衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案14預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)制的其他衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 (至少要有七項應(yīng)急預(yù)案) 指標(biāo)2.1.11 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范 一、指標(biāo)內(nèi)容： 協(xié)助基層衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)開展食品安全（以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門食品安全監(jiān)管職能為準(zhǔn)）、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血等方面的巡查、信息收集、

38、信息報告并協(xié)助調(diào)查，以及健康知識、衛(wèi)生法律等方面的宣傳教育。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告率達(dá)100。 二、指標(biāo)分值： 10 分。 三、評審方法： 查看現(xiàn)場并查閱相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 1）管理制度（2分）： 己建立完善衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管相關(guān)制度，得2分，無相關(guān)制度，扣2分； 2）現(xiàn)場核查（8分）： 協(xié)助縣市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)，開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血等方面監(jiān)督工作，并做相關(guān)督查記錄，得3分，核查中，如缺一類督查資料，扣0.5分； 協(xié)助開展相關(guān)宣傳教育，并做相關(guān)活動記錄，得1分，查無資料，扣1分； 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告率達(dá)100%，得2分，100%，扣2分。 指標(biāo)2

39、.2 規(guī)范落實重大公生項目 一、指標(biāo)內(nèi)容： 依據(jù)國家文件要求，規(guī)范落實國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。 二、指標(biāo)分值：20分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 依據(jù)國家文件要求，規(guī)范落實國家下達(dá)的六項重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，得20分。 核查中，如一項重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目未開展，扣5分，己開展但未達(dá)規(guī)范完成率，按比例扣分。三、管理科學(xué)化（380分） 指標(biāo)1、執(zhí)業(yè)管理 （15分） 指標(biāo)1.1 機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 一、指標(biāo)內(nèi)容： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法、有效；并按規(guī)定及時變更注冊。 二、指標(biāo)分值：5分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查看該院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件，并核查是否及時變更注冊，以證實其合法性和有

40、效性。 四、評分細(xì)則： 未按規(guī)定及時變更、注冊，不得分。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證五、圖例 指標(biāo)1.2 執(zhí)業(yè)范圍 一、指標(biāo)內(nèi)容： 嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動，嚴(yán)禁超診療科目和執(zhí)業(yè)范圍從事診療活動。 二、指標(biāo)分值：5分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記的診療科目，并當(dāng)場核查正開展的診療活動。 四、評分細(xì)則： 核查中，如發(fā)現(xiàn)有超診療科目和執(zhí)業(yè)范圍的診療活動，扣5分。 指標(biāo)1.3 執(zhí)業(yè)資格 一、指標(biāo)內(nèi)容： 衛(wèi)生技術(shù)人員以及財務(wù)管理等其他工作人員必須依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格并注冊，并在規(guī)定的范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍可注冊同一類別3個專業(yè)，不得從事執(zhí)業(yè)登記許

41、可范圍以外的診療活動。 二、指標(biāo)分值：5分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查看該院在崗職工花名冊及衛(wèi)技人員和財務(wù)管理等其他工作人員相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書。 四、評分細(xì)則： 核查中：如發(fā)現(xiàn)1人無執(zhí)業(yè)資格，扣1分；發(fā)現(xiàn)1人有執(zhí)業(yè)資格證書但未注冊，扣1分；發(fā)現(xiàn)1人從事執(zhí)業(yè)登記許可范圍以外的診療活動，扣1分；發(fā)現(xiàn)1名非衛(wèi)技人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，扣1分，扣完為止。圖例: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)療、護(hù)理、財務(wù)等專業(yè)技術(shù)人員 執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件會計執(zhí)業(yè)資格證書 會計從業(yè)資格證書 醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書 護(hù)師執(zhí)業(yè)資格證書 指標(biāo)2 人員管理 (30分) 指標(biāo)2 .1 科學(xué)設(shè)置崗位 一、指標(biāo)內(nèi)容： 建立按需設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪、合

42、同管理的用人機(jī)制。崗位一般分為管理崗位、專業(yè)技術(shù)崗位和工勤技能崗位，明確各崗位職責(zé)。 二、指標(biāo)分值：5分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱該院在崗職工花名冊及衛(wèi)生人力資源一覽表。 四、評分細(xì)則： 設(shè)崗管理不規(guī)范、用人機(jī)制不科學(xué)，不得分。 指標(biāo)2.2 全員競聘上崗 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、院長聘任：衛(wèi)生院院長實行公開選拔、擇優(yōu)聘任和任期目標(biāo)責(zé)任制。應(yīng)聘院長須具備?？埔陨蠈W(xué)歷和中級以上專業(yè)技術(shù)職稱；每年至少接受一次縣級以上衛(wèi)生行政部門組織的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長政策法規(guī)和管理技能培訓(xùn)。 2、全員競聘：職工全員競聘上崗，并規(guī)范簽訂單位與職工之間的聘用合同。 二、指標(biāo)分值：10分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)文件資格

43、。 四、評分細(xì)則： 1）院長聘任6分： 未按標(biāo)準(zhǔn)要求聘任，扣2分；未建立聘任院長任期目標(biāo)責(zé)任制，扣1分； 聘任院長不具備?？埔陨蠈W(xué)歷，扣1分，不具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，扣1分； 評審當(dāng)年，查無院長接受衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)記錄或證明，扣2分； 此項分值扣完為止。 2）全員競聘4分： 該院未實行職工全員競聘上崗，扣2分； 發(fā)現(xiàn)1名員工未規(guī)范簽署聘用合同，扣1分。 此項分值扣完為止。 指標(biāo)2.3 績效考核 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、建立完善以聘用合同和崗位職責(zé)為依據(jù)，全面實施包括崗位性質(zhì)、工作效率、技術(shù)含量、管理效能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、群眾滿意度、勞動紀(jì)律、行為規(guī)范等主要考核內(nèi)容的績效考核制度。 2

44、、每季度組織一次績效考核工作，考核結(jié)果與職工個人收入掛鉤，并適當(dāng)拉開分配差距。 二、指標(biāo)分值：10 分。 三、評審方法： 查閱評審該院聘用合同、崗位職責(zé)及當(dāng)年績效考核等相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 1）聘用合同、各崗位職責(zé)資料齊全，并已建立實施內(nèi)容8項完善、操作性強(qiáng)的績效考核制度。核查中：缺失績效考核制度，此項10分不得分。 2）查閱評審當(dāng)年每季度績效考核資料，資料齊全合理，得10分。核查中： 如績效考核制度8項主要內(nèi)容中，缺一項內(nèi)容，扣1分； 每缺一季度績效考核記錄及結(jié)果等資料，扣2.5分； 每發(fā)現(xiàn)一季度績效考核結(jié)果，未與職工個人收入掛鉤，扣2.5分； 每發(fā)現(xiàn)一季度績效考核結(jié)果，未拉開職工分配

45、差距，并未起到調(diào)動職工積極性的作用，扣2分。 指標(biāo)2.4 人才培訓(xùn) 一、指標(biāo)內(nèi)容： 制定人才隊伍培訓(xùn)計劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，鼓勵業(yè)務(wù)人員參加崗位培訓(xùn)、在職進(jìn)修和學(xué)歷提高等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。 二、指標(biāo)分值：5分。 三、評審方法： 現(xiàn)場核查相關(guān)文件資料該院衛(wèi)生人力資源一覽表及衛(wèi)生技術(shù)人員檔案，關(guān)查閱崗位培訓(xùn)、在職進(jìn)修和學(xué)歷提高等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書、學(xué)分等證明材料。 四、評分細(xì)則： 無人才隊伍培訓(xùn)計劃，扣2.5分，無繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度扣2.5分；無相關(guān)繼教證明材料，扣3分。 指標(biāo) 3 衛(wèi)生行政管理（15分） 指標(biāo)3.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理 一、指標(biāo)內(nèi)容： 全面實施轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室“六統(tǒng)一兩獨立”即統(tǒng)一

46、規(guī)劃建設(shè)，統(tǒng)一人員聘用，統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理，統(tǒng)一藥械管理，統(tǒng)一財務(wù)監(jiān)管、統(tǒng)一績效考核，財務(wù)獨立核算、責(zé)任獨立承擔(dān)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。承擔(dān)村衛(wèi)生室技術(shù)指導(dǎo)以及鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 二、指標(biāo)分值：7分。 三、評審方法： 查閱相關(guān)文件資料及痕跡記錄。 四、評分細(xì)則： 1）一體化管理：全面實施轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室“六統(tǒng)一兩獨立”的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，得3分；未實行，不得分。管理不規(guī)范，適當(dāng)扣分。 2）指導(dǎo)及培訓(xùn)：承擔(dān)并實施每季度不少于1次的村衛(wèi)生室技術(shù)指導(dǎo)及鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，得4分；評審當(dāng)年每少1次指導(dǎo)及培訓(xùn)工作，扣1分。（注意培訓(xùn)課件、登記、照片等） 指標(biāo)3.2 衛(wèi)生信息管理 一、指標(biāo)內(nèi)容： 負(fù)責(zé)轄

47、區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生信息報送管理。 二、指標(biāo)分值：3 分。 三、評審方法： 查閱轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生信息管理相關(guān)資料。 四、評分細(xì)則： 核查中：資料不齊全，不得分。 指標(biāo)3.3 業(yè)務(wù)指導(dǎo) 一、指標(biāo)內(nèi)容： 中心衛(wèi)生院在衛(wèi)生局安排下協(xié)助開展對區(qū)域范圍內(nèi)一般衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。一般衛(wèi)生院接受中心衛(wèi)生院指導(dǎo)。 二、指標(biāo)分值：3 分。 三、評審方法： 查閱相關(guān)文件資料及痕跡記錄。 四、評分細(xì)則： 查閱衛(wèi)生局制定安排的中心衛(wèi)生院對一般衛(wèi)生院每月至少1次業(yè)務(wù)指導(dǎo)計劃表，未落實業(yè)務(wù)指導(dǎo)計劃安排，不得分；業(yè)務(wù)指導(dǎo)每少1次，扣 0.5 分。接受過中心衛(wèi)生院指導(dǎo)的一般衛(wèi)生院得 3 分。 指標(biāo)3.4 愛國衛(wèi)生運動 一、指標(biāo)內(nèi)容： 配合有

48、關(guān)部門宣傳、動員群眾，開展愛國衛(wèi)生運動，逐步改善轄區(qū)衛(wèi)生狀況。 二、指標(biāo)分值：2 分。 三、評審方法： 查閱配合本地各部門開展愛衛(wèi)運動宣傳、群眾動員等相關(guān)記錄資料。 四、評分細(xì)則： 無相關(guān)記錄資料，不得分；記錄資料不全，扣1分。 指標(biāo)4 公共衛(wèi)生管理 （15分） 指標(biāo)4.1 項目考核評審 一、指標(biāo)內(nèi)容： 制定完善國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目的操作規(guī)范、工作流程和考核評價制度。每季度對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范完成情況進(jìn)行一次考核評審，考評結(jié)果與公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付緊密掛鉤。 二、指標(biāo)分值：5分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱該院項目操作規(guī)范、工作流程、考核評價制度及其相關(guān)考評痕跡記錄資料。 四、評分細(xì)則：

49、1）規(guī)范制度： 國家公衛(wèi)服務(wù)項目操作規(guī)范、工作流程和考核評價制度資料完善，得1.5分； 核查中：每缺一項資料，扣0.5分； 2）考核評審：建立健全含督導(dǎo)考評方案、記錄、結(jié)果通報等內(nèi)容的考評體系，并實施每季度一次基本公衛(wèi)服務(wù)工作考核評審，得3.5分；核查中： 每缺一項督導(dǎo)考評方案、評審記錄、結(jié)果通報考評內(nèi)容，扣0.5分； 每缺一季度考評記錄及結(jié)果等資料，扣0.5分； 如發(fā)現(xiàn)考評結(jié)果未與公衛(wèi)服務(wù)經(jīng)費拔付掛鉤，扣2分；扣完為止。 指標(biāo)4.2 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn) 一、指標(biāo)內(nèi)容： 加強(qiáng)公共衛(wèi)生人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括全部基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，使之熟練掌握國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的業(yè)務(wù)技能和工作流程

50、。 二、指標(biāo)分值：5 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)痕跡記錄資料。 四、評分細(xì)則： 1）每季度至少組織一次公衛(wèi)人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生的公衛(wèi)項目業(yè)務(wù)技能和工作流程學(xué)習(xí)培訓(xùn)。核查中： 公衛(wèi)人員或鄉(xiāng)村醫(yī)生每缺一季度培訓(xùn)，扣0.5分；業(yè)務(wù)技能或工作流程每缺一類培訓(xùn)，扣0.5分； 2）現(xiàn)場抽2名公衛(wèi)人員分別考核業(yè)務(wù)技能和工作流程，一名考核不合格，扣1分；扣完為止。 指標(biāo)4.3 健康管理服務(wù) 一、指標(biāo)內(nèi)容： 積極開展健康管理服務(wù)，充分運用中醫(yī)治未病理論和現(xiàn)代健康管理與干預(yù)方法，開展中醫(yī)健康教育，對重點人群和慢病患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理和控制體重、高血壓、高血脂、控?zé)煹冉】滴：σ蛩馗深A(yù)。 二、指標(biāo)分值：5

51、分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)健康管理服務(wù)痕跡記錄資料。 四、評分細(xì)則： 1）開展中醫(yī)健康教育（2分）。運用中醫(yī)治未病理論和現(xiàn)代健康管理與干預(yù)方法，推行一病兩方，發(fā)現(xiàn)一例未落實扣0.5分，扣完為止； 2）個體化健康管理（2分）。對重點人群和慢病患者進(jìn)行居民健康自測服務(wù)及健康管理，得1分，未進(jìn)行健康管理，不得分； 3）健康干預(yù)（2分）。開展控制體重、高血壓、高血脂、控?zé)煹冉】滴：σ蛩馗深A(yù)門診服務(wù)，得2分，缺一項，扣0.5分。 指標(biāo)5 業(yè)務(wù)管理 （125分） 指標(biāo)5.1 服務(wù)團(tuán)隊 一、指標(biāo)內(nèi)容： 以健康管理為中心，為轄區(qū)內(nèi)居民提供綜合服務(wù)、主動服務(wù)和連續(xù)服務(wù)。 組建由臨床醫(yī)師（包括臨床類別和中

52、醫(yī)類別醫(yī)師）或全科醫(yī)生、藥學(xué)人員、公共衛(wèi)生醫(yī)師、注冊護(hù)士等組成的健康管理服務(wù)團(tuán)隊，明確各成員職責(zé)，團(tuán)隊的工作制度、行為規(guī)范、質(zhì)量要求等，成員占職工比例不低于60%。實行轄區(qū)分片責(zé)任包干，定期到責(zé)任村開展巡回醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 二、指標(biāo)分值：10 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)文件資料及工作記錄痕跡資料。 四、評分細(xì)則： 1）組建由臨床醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師與注冊護(hù)士等組成的健康管理服務(wù)團(tuán)隊，得5分。核查中： 如未成立健康管理服務(wù)團(tuán)隊（），扣5分；團(tuán)隊成員占職工比例60%，扣2分，40%，扣4分。 2）健康管理服務(wù)團(tuán)隊實行轄區(qū)分片、責(zé)任包干服務(wù)，得5分。核查中： 查閱相關(guān)文件資料及工作記錄，查無資料不得

53、分； 如未實行轄區(qū)分片、責(zé)任包干實施服務(wù)，扣2分； 如未按要求，定期到責(zé)任村開展巡回醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，扣3分。 指標(biāo)5.2 核心制度 一、指標(biāo)內(nèi)容： 按照國家有關(guān)法律、行政法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，建立健全并落實首診負(fù)責(zé)制度、會診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、手術(shù)分級審批制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)師查房制度、醫(yī)生交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、醫(yī)療質(zhì)量定期考核評價制度、臨床用血審核制度、分級護(hù)理制度、護(hù)理查對管理制度、護(hù)士交接班制度、護(hù)理質(zhì)量定期考核評價制度、放射衛(wèi)生防護(hù)制度、醫(yī)患溝通制度等醫(yī)療管理核心制度。 二、指標(biāo)分值：40 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱相關(guān)

54、醫(yī)療管理核心制度資料。 四、評分細(xì)則： 1）建全并全面落實醫(yī)療管理核心制度，得10分。現(xiàn)場核查中：每缺一項核心制度，扣0.5分。 2）按照痕跡管理要求，設(shè)計印制并規(guī)范實行核心制度日常相關(guān)登記或記錄，得25分。 隨機(jī)抽查病歷，會診登記與記錄本、危重患者搶救登記與記錄本、術(shù)前討論記錄本、醫(yī)患溝通記錄本、危疑難病例討論記錄本，死亡病例討論記錄本、醫(yī)生交接班記錄本等八項核心制度原始登記記錄資料，現(xiàn)場核查其真實性及規(guī)范性，確保日常醫(yī)療工作質(zhì)量。核查中： 如發(fā)現(xiàn)缺一項核心制度原始登記、記錄資料，扣3.5分； 如發(fā)現(xiàn)一項原始登記、記錄資料不完整、書寫不規(guī)范、流程不科學(xué)，扣3分；扣完為止。 核心制度 醫(yī)療核心

55、制度是醫(yī)療管理的靈魂和法寶，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要抓手。 一、業(yè)務(wù)院長、職能部門、科主任查房，規(guī)范落實核心制度。業(yè)務(wù)院長及醫(yī)療管理職能部門參加科室晨會交接班，通過聽取交接班，檢查病歷，檢查核心制度落實情況，分析存在的不足，及時反饋整改，并納入績效考核。 二、自查自糾，自覺落實核心制度?？浦魅味ㄆ诮M織科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量會議，認(rèn)真學(xué)習(xí)理解核心制度，自查自糾醫(yī)護(hù)各環(huán)節(jié)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。 三、院、科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升核心制度落實能力。開展院、科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（內(nèi)容涵蓋臨床診療指南新進(jìn)展、臨床科室常見病診斷處理原則、臨床科室疑難危重病例診療進(jìn)展，以及醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院感染等），以學(xué)促能，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平、職業(yè)素質(zhì)教育

56、、溝通能力等。 四、專人管理，隨機(jī)抽查，督導(dǎo)落實核心制度。建立交接班記錄本、病例討論記錄本、差錯事故記錄本等質(zhì)量管理記錄本交科內(nèi)專人管理，提高科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的管理意識，保障醫(yī)療質(zhì)量。 四、評分細(xì)則（續(xù)）： 3）住院病歷達(dá)到甲級病歷率90，無丙級病歷的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，得5分。 隨機(jī)抽查評審當(dāng)年某月出院病歷10份內(nèi)兒科、婦外科各5份，核查中： 如發(fā)現(xiàn)一份病歷書寫不合格，扣1分； 如發(fā)現(xiàn)一份為丙級病歷或2份病歷書寫不合格，扣5分。 核心例表 1： XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）疑難、危重病人會診討論記錄 科別： 病室： 姓名性別年齡職業(yè)籍貫單位 入院 日期床號住院號住院天數(shù)住址 入院 診斷診斷最后診斷類 別 以 “ ”

57、表示： 疑難 危重 轉(zhuǎn)科預(yù)后 好轉(zhuǎn) 自動出院 轉(zhuǎn)科 未治 死亡 參加 人員 姓名 職稱討論主持人 技術(shù)職稱討論時間 年 月 日記錄人討論記錄： 核心例表 2 ： XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院疑難、復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診登記表序號 患者姓名 性別 年齡 住址 就診科別 臨床診斷 轉(zhuǎn)診時間 轉(zhuǎn)診醫(yī)院 首診醫(yī)生 123456789填表時間： 201 年 月 日填表人： 核心例表 3 ： XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）危重病人搶救記錄科別： 病室：患者姓名性別年齡科室床號 住院號（門診號）聯(lián)系人與患者聯(lián)系聯(lián)系住址及電話臨床診斷搶救開始時間 年 月 日 時 分 搶救結(jié)束時間 年 月 日 時 分搶救結(jié)果記錄員參加搶救人員 姓名職稱搶救記錄：

58、核心例表 4 ： XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院臨床用血審核記錄表受血者姓 名性別年齡家庭住址病案號科 別病 室床 號臨床診斷輸血目的繼往輸血史有 無 輸血性質(zhì)常規(guī) 緊急 大量 特殊 預(yù)定輸血成分預(yù)定輸血量臨床檢驗項目與結(jié)果血 型血紅蛋白HCT血小板ALTULHBsAgAntiHCVAntiHIV12梅 毒供血者姓名供血者血袋號與血量血型復(fù)檢血型試驗結(jié)果不規(guī)則抗體篩選結(jié)果交叉配血試驗結(jié)果其他檢查結(jié)果復(fù)檢者簽名配血者簽名發(fā)血者簽名取血者簽名發(fā)血時間年 月 日 上下午 時 分審核者簽名 核心例表 5 ： XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院術(shù)前討論記錄科別： 病室：患者姓名性別年齡科室床號 住院號 聯(lián)系人與患者關(guān)系聯(lián)系住址及聯(lián)

59、系式 術(shù)前診斷手術(shù)方式 參加手術(shù)醫(yī)生參加討論人員姓名職稱主持人簽名討論時間 年 月 日 時 分記錄人討論內(nèi)容記錄： 指標(biāo)5.3 操作規(guī)程 一、指標(biāo)內(nèi)容： 1、規(guī)范落實各類疾病診療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療文書書寫， 2、制定完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制措施， 3、嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用管理要求，持續(xù)改善規(guī)范化服務(wù)流程。 4、中醫(yī)科應(yīng)按國家中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)全面執(zhí)行中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)程。 二、指標(biāo)分值：10 分。 三、評審方法： 現(xiàn)場查閱該院中西醫(yī)各類疾病診療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)質(zhì)控管理體系與考核標(biāo)準(zhǔn)及其相關(guān)考核記錄痕跡資料。 四、評分細(xì)則： 1） 編制完善本院各類疾病診療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療文書書寫

60、標(biāo)準(zhǔn)，得3分；核查中： 無各類疾病診療技術(shù)操作規(guī)程，扣1.5分； 無醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，扣1.5分。 2）建立健全院、科二級醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制管理體系與考核標(biāo)準(zhǔn)含持續(xù)改進(jìn)措施，得3分；核查中： 管理體系不健全，查無相關(guān)文件資料，扣1分； 查無醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制管理考核標(biāo)準(zhǔn)及持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分； 隨機(jī)抽查評審當(dāng)年某月醫(yī)療質(zhì)量考核記錄，記錄資料不全，扣1分，獎懲措施不落實，扣1分。 四、評分細(xì)則（續(xù)）： 3）建立完善本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，得2分；核查中：無制度，扣2分；無抗菌藥物臨床應(yīng)用管理月檢查資料，扣1分；抽查病歷中，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用不合理，扣0.5分/例。 4）建立健全并全面執(zhí)行中醫(yī)診