護理問題實施措施

1、活動無耐力:與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況降落、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、痛苦預期結果標準：1、能確立降低活動耐力的要素2、漸漸增加活動3、說出增加活動時低氧體征的減少狀況4、報告活動無耐力癥狀的減少狀況護理舉措:1、評估個體對活動的反響2、漸漸增加活動3、講解活動時保留能量的方法4、擬訂長久的鍛煉計劃5、關于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸6、必需時，向社區(qū)隨訪護士咨詢體溫過低（低于35.5）:與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重過輕、嗜酒、脫水、不活動）相關預期結果標準:1、能確立體溫過低的危險要素2、說出保暖、防備失熱的方法3、保持體溫在正常范圍護理舉措：1、減少過長時間接觸嚴寒環(huán)

2、境2、天氣嚴寒時限制出門3、教病人穿質地密實的內衣防備失熱4、講解體溫過低的初期體征5、每日喝8到10杯水6、嚴寒天氣防止喝酒7、清晨要多穿衣服，由于新陳代謝處于最低點體溫過高:與用藥、環(huán)境溫度高、脫水、強烈活動時水攝取不足、體溫調理無效相關預期結果標準：1、能確立體溫過高的要素2、說出防備體溫過高的方法3、保持正常體溫護理舉措：1、敘述保持攝取足夠液體的重要性2、監(jiān)測攝取量、排出量3、天熱時防止喝酒、喝咖啡、吃的過飽4、穿寬松衣服、戴帽、撐傘5、上午11點到下午2點防止出門6、敘述體溫過高、中暑的初期癥狀排便失禁：與肛門括約肌受損、認知的阻礙、對括約肌缺少任意控制、存便能力受損相關預期結果標

3、準：能每日、每隔一天或兩天排出柔嫩成型的大便護理舉措：1、評估從前的排便形態(tài)、飲食、生活方式2、確立當前的神經狀態(tài)、生理狀況及功能水平3、設計一個連續(xù)的適合的排便時間，準時排便4、腹部按摩、肛門操、用手指進行刺激5、飲食上給與多纖維的食品，多吃新鮮水果蔬菜，每日足夠的水攝取急性痛苦（少于6個月）:與骨折、組織傷害、關節(jié)炎等相關預期結果標準:能說出痛苦減少護理舉措：1、分別注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭3、皮膚刺激:冷熱療法4、必需用止痛藥慢性痛苦(超出6個月)：與骨折、組織傷害、關節(jié)炎等相關預期結果標準：能辦理痛苦、說出痛苦的改良護理舉措：1、分別注意力2、放松病人心情：深呼

4、吸、打哈欠、握緊拳頭3、皮膚刺激:冷熱療法4、必需用止痛藥交流阻礙:與雜亂的不現(xiàn)實的思想、語言功能阻礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經系統(tǒng)克制、心理阻礙等相關預期結果標準：能經過不一樣的方法接受信息，交流能力改良護理舉措：1、利用能促使聽力和理解的要素2、供給不一樣的交流方法3、供給一個不受敦促的環(huán)境4、利用一些技巧來增加理解5、當病人發(fā)言時，以和睦的方式表示理解6、教給改良語言的技巧腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動增加、感染、藥物副作用、食品等相關預期結果標準：自述腹瀉減少護理舉措：1、防止攝取牛奶、脂肪、高纖維食品，增加米飯、餅干等2、增加進食，以保持正常的尿比重3、鼓舞攝取高鉀鈉的液體4、防備飲入

5、過熱或過冷的液體5、注意飲食衛(wèi)生有感染的危險：與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能降落等相關預期結果標準：住院時期無醫(yī)源性感染護理舉措:1、嚴格無菌操作技術，認真洗手2、保護免疫缺點個體防止感染3、降低個體對感染的易感性：高熱量、高蛋白攝取，合理使用抗生素4、實時上報傳染性疾病有誤吸的危險：與意識水平降落、咳嗽和嘔吐反射克制、胃腸內壓力增加、胃腸排空延緩、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘺相關預期結果標準：沒有誤吸護理舉措：1、保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物2、對氣管切開、氣管內插管的病人：保持氣管插管上的氣囊充氣，必需時吸痰3、有胃管的病人：保證胃管插入后在位；喂食中和喂食后

6、1個小時將床頭抬高30-40；每次喂食不超出200毫升，間隔2小時。行動阻礙：與軀體挪動阻礙同樣預期結果標準：能安全挪動，增加行走的距離護理舉措：1、選擇適合的、安全的協(xié)助器具2、穿適合、結實的鞋子3、防止造成危險的狀況：濕地板4、順序漸進的活動借助輪椅活動阻礙:與同上預期結果標準：安全使用、轉移輪椅護理舉措：1、教會病人挪動輪椅的技巧2、確立正確使用輪椅相關的要素：力量、知識、心理活動3、與理療專家議論能否需要增強鍛煉輪椅轉移能力阻礙：同上預期結果標準：能從輪椅上安全轉移到它地護理舉措：1、擬訂一個順序漸進的鍛煉計劃2、必需時使用協(xié)助設備3、保護病人，防備受傷吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫

7、、氣管插管惹起的機械阻塞、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難相關預期結果標準：吞咽能力有所改良護理舉措：1、降低嗆入食品的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食品上；從少許食品開始，順序漸進；由軟食到普食2、防止或減少厚的食品切片3、讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機4、確立前一口已經吞咽，后慢慢進食5、向語言治療師咨詢6、教會家眷在病人吞咽阻塞時的緊迫舉措清理呼吸道無效：與感染、咳嗽反射克制等相關預期結果標準：沒有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體互換增加護理舉措：1、教會病人有效咳嗽、有效呼吸2、保持足夠的體液3、吸入的空氣保持必定的濕度4、必需時吸痰進食自理缺點：與肌肉無力、昏倒

8、、痛苦、軀體形態(tài)缺點等相關預期結果標準：能自主進食或借助器具，增加進食的興趣護理舉措：1、認識病人喜愛及不喜愛的食品2、成立適合的就餐環(huán)境3、保證食品的溫度適合4、痛苦的病人，給與止痛舉措5、必需時使用適合的器具6、鼓舞病人，增加信心洗浴衛(wèi)生自理缺點：與肌肉無力、昏倒、痛苦、軀體形態(tài)缺點等相關預期結果標準：有優(yōu)秀水平進行洗浴活動護理舉措：1、確捍洗手間室內安全（防滑墊、抓扶把手）2、保持室內溫度暖和，器具簡單拿到3、供給適合的設備4、家眷在旁監(jiān)察安全穿衣修飾自理缺點:與與肌肉無力、昏倒、痛苦、軀體形態(tài)缺陷等相關預期結果標準：能自我穿衣或能借助器具穿衣護理舉措:1、選擇適合的、寬松的衣褲2、擬訂

9、計劃，讓患者有足夠的時間穿、脫衣。3、把病人的衣服按需要穿的次序放好4、必需時供給協(xié)助器具有自我傷害的危險：與殘疾、疾病、精神傷害、痛苦、家庭要素等相關預期結果標準：認可自我傷害的想法，許諾控制自我行為護理舉措：1、幫助病人認識到希望和選擇的存在2、按要求指導病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思想、感覺、行為模式3、鼓舞寫日志，記錄引發(fā)要素、想法、感覺4、防止過分的刺激5、各部門關注病人有自虐的危險：與殘疾、疾病、精神傷害、痛苦、家庭要素等有關預期結果標準：認可自我傷害的想法，許諾控制自我行為護理舉措：6、幫助病人認識到希望和選擇的存在7、按要求指導病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊

10、的思想、感覺、行為模式8、鼓舞寫日志，記錄引發(fā)要素、想法、感覺9、防止過分的刺激10、各部門關注病人有自殘的危險：與殘疾、疾病、精神傷害、痛苦、家庭要素等有關預期結果標準：認可自我傷害的想法，許諾控制自我行為護理舉措：11、幫助病人認識到希望和選擇的存在12、按要求指導病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思想、感覺、行為模式13、鼓舞寫日志，記錄引發(fā)要素、想法、感覺14、防止過分的刺激15、各部門關注病人有自殺的危險：與殘疾、疾病、精神傷害、痛苦、家庭要素等有關預期結果標準：不再傷害自我護理舉措：1、辦理掉四周全部危險物件，如刀、針等2、口服給藥時，服藥到口3、工作人員陪伴在旁，嚴實察看4、做好意理護理，幫助其剖析生活壓力及應付體制5、探望者不要攜帶限制物件排尿形態(tài)異樣：與尿道異樣、感染、脊髓傷害、藥物治療、前列腺手術預期結果標準：排尿克制護理舉措：1、評估原由，假如因感染、結石、藥物作用，請泌尿專家2、保持會陰部潔凈、干燥3、如有尿失禁，評估種類，給與相應的舉措尿潴留：與尿道狹小、前列腺肥大、脊髓傷害、感染、藥物等有關預期結果標準：存心識的排尿護理舉措：1、聽流水聲