浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會青年臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)基金項(xiàng)目 申請書

1、PAGE PAGE 6青年臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)基金項(xiàng)目申請書項(xiàng)目名稱：申請醫(yī)院：臨床學(xué)科：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：傳真：電子信箱：申請日期：浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會二一一年二月 填寫說明本科研基金主要為支持和加強(qiáng)浙江省青年心電生理和起搏醫(yī)生的培養(yǎng)所設(shè)，所以基金支持的項(xiàng)目主要為心電生理和起搏相關(guān)得臨床課題，為青年醫(yī)生提供一個研究的平臺和部分的啟動資金。每個項(xiàng)目資助額度一般為1萬元，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人年齡一般不超過40周歲，課題研究時間為2年。所有材料一律用A4紙單面打印，填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確，所用字型不小于五號字，頁面不敷，可另加頁。請沿左側(cè)裝訂成冊。姓名性別出生年月專業(yè)專長學(xué)位職稱工

2、作單位及職務(wù)詳細(xì)通訊地址郵編手機(jī)號碼家庭電話單位電話傳真號碼電子信箱既往工作基礎(chǔ)（主要介紹既往發(fā)表的主要論文，獲得課題和獎勵）一、項(xiàng)目組人員情況 1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況 姓名年齡專業(yè)職稱項(xiàng)目中分工單位聯(lián)系電話簽名項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目核心成員 2、項(xiàng)目組核心人員情況簡表二、項(xiàng)目簡介立項(xiàng)依據(jù)，技術(shù)路線、預(yù)期目標(biāo)及進(jìn)度安排（可以根據(jù)內(nèi)容加頁）三、申請經(jīng)費(fèi)預(yù)算項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)總預(yù)算：_萬元項(xiàng)目支出詳細(xì)預(yù)算：支出科目金額（萬元）計(jì)算根據(jù)及理由經(jīng)費(fèi)來源材料費(fèi)研究費(fèi)勞務(wù)費(fèi)其它合計(jì)金額以人民幣計(jì)四、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾我保證上述填報(bào)內(nèi)容是真實(shí)的。如獲批準(zhǔn)，我與本項(xiàng)目組成員將嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，遵守相關(guān)基金管理德有關(guān)規(guī)定，切實(shí)保證按計(jì)劃開展工作，按時報(bào)送有關(guān)材料，接受檢查與監(jiān)督。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）單 位（蓋章） 年 月 日青年心電生理與