檢驗科管理和持續(xù)改進記錄文稿

1、 7/7 四棉臨床檢驗管理與持續(xù)改進時間：地點：負責人：質控人員：檢驗質量與安全管理（）（）為核心條款，（）為核心制度）（一）部門設置、布局、設備設施；服務項目；急診檢驗1、設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法；合作單位服務協(xié)議；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策2、定期網絡通報細菌耐藥、臨床標本菌種分布（1次/季度）；三年開展的檢驗新項目一覽表4.15.1（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策3、臨床合理性建議、新項目設置合理性及急診檢驗滿意度調查表（2次/年）；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策4、急診項目報告時間

2、對外公示（急性心肌標志物、凝血和感染）（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策5、檢驗項目、設備、試劑管理：三證齊全；分子診斷項目（外送）；應急檢測能力和技術儲備；方法學驗證及評價記錄（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策6、新項目審批及實施流程：步驟；新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設置合理性的意見，改進項目管理（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（二）實驗室安全程序，制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄1、實驗室安全管理制度和流程、科主任負責、記錄、培訓；實驗室生物安全分區(qū)、實驗室生物安全等級標志、工作流程避免交叉污染；（1）以

3、前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策2、洗眼器、沖淋裝置及其他急救設施及耗材、警示標識、實驗室工作人員健康檔案；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策3、傳染病職業(yè)暴露應急預案培訓演練；標本溢灑處理流程消毒記錄、檢測；廢水廢物專人負責、記錄、整改（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策4、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程專人負責、應急預案、記錄；化學危險品的管理制度化學危險品清單和安全數據表儲存、記錄化學危險品溢出與暴露的應急預案（1）以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策（三）具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果4.

4、15.31、生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證、科主任資質（副高以上）、實驗室上崗、輪崗、定期培訓及考核、檢驗全程質量控制授權及動態(tài)管理（1）以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)，嚴格審核制度1、量值溯源、校準驗證、能力驗證、室質控、室間質評（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策2、檢驗報告時限（）：臨檢常規(guī)項目30分鐘；生化、免疫常規(guī)項目1個工作日；微生物常規(guī)項目4個工作日；時限符合率90%；檢驗結果報告時間定期評估（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策3、檢驗報告雙簽字制度及審核復檢制度及記錄；檢驗報

5、告單書寫制度書寫規(guī)、統(tǒng)一，檢查容：格式、檢驗項目名稱中英文對照、報告單位、參考圍、患者信息、標本類型、標本采集時間、結果報告時間、雙簽名等（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策4、實驗室與臨床溝通機制宣傳、咨詢、溝通、記錄；檢驗與臨床的科間協(xié)調會議制度每年1-2次（1）以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策（五）試劑與校準品管理：試劑與校準品管理制度（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策(六) 檢驗質量與安全管理小組1、檢驗質量與安全管理小組名冊及組織結構圖2、檢驗質量與安全管理工作計劃并組織實施（工作記錄、佐證材料）3、檢驗質量與安全監(jiān)控指標、定期量

6、化評估4、質量體系包括質量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策(七) 標本采集運輸指南：標本接收、拒收標準與流程及記錄；標本全程跟蹤、檢驗結果回報時間（）查詢；標本處理、保存專人負責（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（八）室質控：室質控項目一覽表、質控記錄、質控規(guī)則、質控報告負責人簽字、質控重點項目流程和記錄及評價1、臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程2、血涂片評價和分類計數的質量控制流程3、細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程5、采用質量控制鑒別病毒鑒定

7、試驗中的錯誤檢驗結果（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策(九) 參加室間質評或能力驗證活動：室間質評記錄、室間質評項目一覽表、無室間質評檢驗項目的替代評估方案；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策(十）保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性；項目均應開展室質控，并參加室間質評；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（十一）實驗室信息管理（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策 (十二) 新技術準入制度（）（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（十三）專項督查患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護、私密溝通場所（）（）以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策2、危急值（）（）（1）以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策3、不良事件（）（）（1）以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策4、培訓（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（十四）補充項目：（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策三、其它1、急救設施、設備、藥品管理（1）以前存在的問題及改進情況（2）