干燥綜合征 (4)講稿

1、關于干燥綜合征 (4)第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干燥綜合征定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概述干燥綜合征(Sjogrens Syndrome ，ss)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除外分泌腺功能障礙外，還包括由外分泌腺功能障礙引起的其他一系列表現(xiàn)，以及其他器官的免疫性損傷。第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月定義原發(fā)性干燥綜合征（primary SS） 繼發(fā)于外分泌腺自身免疫功能異常的口眼干燥。繼發(fā)性干燥綜合征 除了口眼干燥外還伴有其他自身免疫性結(jié)締組織病。eg. SLE RA SD

2、第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機制較強的免疫遺傳因素病毒感染能促發(fā)自身免疫性唾液腺炎產(chǎn)生相對特異的自身抗體 SSA和SSB被認為對SS 的診斷和病因?qū)W有重要意義。 性激素 第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學pSS屬全球性疾病。在我國人群的患病率為0.29-0.77,國外老年人群中患病率為3%-4%?？筍SA/SSB抗體陽性率0.3%.本病女性多見，男女比為l:9-1:20。發(fā)病年齡多在40-50歲也見于兒童。第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿，臨床表現(xiàn)多樣局部表現(xiàn)眼部癥

3、狀口干癥其他干燥癥表現(xiàn)第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn) 肌肉骨骼癥狀肺部癥狀腎受累消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)病變血管損害自身免疫性甲狀腺疾病第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月眼部癥狀早期表現(xiàn)：眼干，可有異物或燒灼感，視力模糊，似有幕狀物，畏光，紅腫，眼疲勞 癥狀持續(xù)存在，不治療干眼癥的并發(fā)癥：疼痛、強烈畏光 角膜損傷 角膜潰瘍、穿孔流膿 感染眼眶腫塊 腫脹的淚腺第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月口干癥自覺口干、唇干、口渴，咀嚼困難及吞咽困難1 猖獗齲齒 2 填充物脫離3 牙齒缺損 4 白色念珠菌感染

4、5 口舌燒灼感6 腮腺腫大第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他干燥癥表現(xiàn)鼻干燥 感染 充血、結(jié)痂、鼻出血氣管干燥癥 慢性干咳皮膚干燥癥 皮膚瘙癢、脫皮第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉骨骼癥狀肌肉累及占2%左右，表現(xiàn)為肌痛，肌無力，由間質(zhì)性肌炎造成關節(jié)約10%病例累及關節(jié)，呈現(xiàn)腫痛，常為非侵犯性關節(jié)炎。 第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肺部癥狀40-50%的患者有咳嗽（支氣管干燥癥）少數(shù)病人可發(fā)生肺間質(zhì)的纖維化第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于202

5、2年6月腎受累腎小管間質(zhì)淋巴細胞浸潤導致遠端腎小管酸中毒極少情況下可以低鉀性周期性麻痹為首發(fā)癥狀第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月消化道癥狀口腔干燥 吞咽困難消化不良50%的患者有胃部癥狀，eg.淺表性胃炎，萎縮性胃炎，胃蛋白酶分泌不足，慢性腹瀉，腹脹等自身免疫性肝病HCV與SS的關系第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見主要是顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)受損。第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血管損害15%的SS患者有血管炎，從過敏性血管炎到類似結(jié)節(jié)性多動脈炎的壞死性血管炎第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月自身免疫性甲

6、狀腺疾病35-45%的pSS患者有甲狀腺病變18-24%的有自身免疫性甲狀腺炎第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查1)眼部1)Schirmer（濾紙）試驗(+)，即5mm/5min（正常人為5mm/5min）；2)角膜染色(+)，雙眼各自的染點10個；3)淚膜破碎時間(+)，即10秒（正常人10秒）；(2)口腔1)唾液流率(+)，即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液1.5ml（正常人1.5ml）；2)腮腺造影(+)，即可見末端腺體造影劑外溢呈點狀、球狀的陰影；3)唾液腺核素檢查(+)，即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差；4)唇腺活檢組織學檢查(+)，即在4mm2組織內(nèi)有50個淋

7、巴細胞聚集則稱為一個灶，凡示有淋巴細胞灶1者為(+)。第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查(3)尿PH多次6則有必要進一步檢查腎小管酸中毒相關指標。(4)周圍血檢測可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查(5)血清免疫學檢查1)抗SSA抗體：是本病中最常見的自身抗體，見于70的患者；2)抗SSB抗體：有稱是本病的標記抗體，見于45的患者；3)高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90患者。4)其他：如肺影像學，肝腎功能測定則可以發(fā)現(xiàn)有相應系統(tǒng)損害的患者。 第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2002年干燥

8、綜合征國際分類（診斷）標準I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上1、每日感口干持續(xù)3個月以上；2、成年后腮腺反復或持續(xù)腫大；3、吞咽干性食物時需用水幫助II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；2、有反復的砂子進眼或砂磨感覺；3、每日需用人工淚液3次或3次以上III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性1、Schirmer I 試驗（）（5mm/5min）；2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld計分法）。第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準IV、組織學檢查： 下唇腺病理示淋巴細胞灶1（指4

9、mm2組織內(nèi)至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）V、 唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性；1、唾液流率（）（1.5ml/15min）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素檢查（）VI、自身抗體： 抗SSA或抗SSB（）（雙擴散法） 第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月項目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下 述2條則可診斷： a.符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學檢查）和/或條目VI（自身抗體）； b. 條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病），而符合表1的I和I

10、I中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。 第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療三階段療法第一階段外部濕潤替代療法（口腔、眼、鼻腔、皮膚、生殖道）第二階段促進體內(nèi)內(nèi)源性分泌（已證明對口干燥癥有效）。第三階段當患者伴有系統(tǒng)癥狀時，需皮質(zhì)類固醇和（或）細胞毒性藥物治療第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療尚無可以根治疾病的方法。目前對pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀。阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期。第三十張，PPT

11、共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月pSS的治療包括3個層次涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；增強pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護患者的外分泌腺體和臟器功能。第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月口干燥癥減輕口干較為困難，人工涎液的效果很不理想；實用的措施是保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能.停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品、抗高血壓藥物、利尿劑、精神類藥物等。某些中成藥：六味地黃丸,玉泉顆粒等。第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干燥性角結(jié)膜炎：人工淚液滴眼可以減輕眼干癥狀，預防角膜損傷

12、，減少眼部并發(fā)癥。人工淚液，有多種非處方制劑。黏度不同，有的含有透明質(zhì)酸。我院常用聚乙二醇滴眼液（思然）、玻璃酸鈉。應鼓勵患者根據(jù)自己的情況使用，最大限度地緩解癥狀。在夜間患者還可以使用含甲基纖維素的潤滑眼膏，以保護角、結(jié)膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。含有皮質(zhì)激素的眼藥水對眼干療效不佳且能引起角結(jié)膜上皮細胞的變性和穿孔，故不宜應用。某些藥物如利尿劑、抗高血壓藥、雷公藤可以加重口、眼干燥，應盡量避免使用。第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鉀鹽的代替療法用于腎小管酸中毒合并有低鉀血癥者；有低血鉀性癱瘓者宜靜脈補充氯化鉀；緩解期可口服枸櫞酸鉀或緩釋鉀片，大部分患者需終身服用。

13、頑固低鉀血癥：加用橙子、香蕉，效果明顯。第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉、關節(jié)痛非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。羥氯喹：每天最大劑量。400 mg，可用于緩解患者的疲勞、關節(jié)痛和肌痛等癥狀。短程小劑量糖皮質(zhì)激素(例如潑尼松5-10 mg)。第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月刺激外分泌腺體的分泌功能M3膽堿能受體激動劑： 刺激外分泌腺分泌。目前常用的藥物有毛果蕓香堿(匹羅卡品)和cevimeline(目前尚無中文名稱)。毛果蕓香堿是乙酰膽堿類似物，可刺激膽堿能受體，對M3受體作用較強。毛果蕓香堿5mg，每日3次(每日劑量1020mg)可以增加涎液流率。不良反應包括出汗、頻

14、繁排尿、腸激惹，對消化道潰瘍、哮喘和閉角性青光眼的患者禁用。在臨床使用的劑量范圍內(nèi)，患者的不良反應并不多，耐受性良好。Cevimeline較毛果蕓香堿更特異地作用于外分泌腺體中的M3受體。Cevimeline 2030 mg，每日3次，治療干燥綜合癥患者的口、眼干燥癥效果良好，不良反應與毛果蕓香堿相似。此外，環(huán)戊硫酮片(正瑞)、溴己新片(必嗽平)和鹽酸氨溴索片(沐舒坦)等也可以增加外分泌腺的分泌功能。第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療對于有重要臟器受累的患者，如間質(zhì)性肺炎，應使用糖皮質(zhì)激素治療。對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)

15、惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進行聯(lián)合化療。第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細胞減少尤其是血小板減低、肌炎等要給予糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素劑量應根據(jù)病情輕重決定,劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。腎小管酸中毒的患者主要是替代療法，但如果是新發(fā)病例，或者腎臟病理顯示為小管及其周圍以炎性病變?yōu)橹鞯?，也可以考慮激素療法或加免疫抑制劑的治療，潑尼松0.5-1 mg/kg/d。第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月羥氯喹羥氯喹200-400 mg可以降低ss患者免疫球蛋白水平。在一些研究中也可以改善涎腺功能。對

16、關節(jié)肌肉疼痛、乏力以及低熱等全身癥狀時，是一個合理的治療選擇。第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫抑制劑甲氨蝶呤，10-20mg/周硫唑嘌呤 l2 mg/kg/d，環(huán)孢素 2.5-5mg/kg/d環(huán)磷酰胺 第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月大劑量免疫球蛋白對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累或血小板減少的患者可靜脈用大劑量免疫球蛋白0.4g/kg/d，連用3-5 d，需要時可以重復使用。如果出現(xiàn)由pSS導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，應該采用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，同時應用環(huán)磷酰胺。對于合并原發(fā)性膽汁性肝硬化的患者應使用熊去氧膽酸治療。第四十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022

17、年6月生物制劑有報道利妥昔單抗(rituximab，美羅華，抗CD20單克隆抗體) 它對pSS常規(guī)治療效果不佳的患者，且有嚴重的關節(jié)炎、嚴重的血細胞減少、周圍神經(jīng)病變以及相關的淋巴瘤均有較好的療效。利妥昔單抗375 mgmz，每周1次治療SS患者，12周后患者主觀癥狀顯著緩解，涎腺有殘余功能的患者涎液流率也有明顯增加。SS患者使用利妥昔單抗發(fā)生血清病樣不良反應的概率較高，同時使用較大劑量的糖皮質(zhì)激素有可能減少這種不良反應的發(fā)生。利妥昔單抗能否最終改變Ss病程，消除pSS外分泌腺體中的異常免疫反應，還需要更長時間、更大樣本的觀察。第四十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗焦慮干燥綜合癥患