手術(shù)質(zhì)量及安全管理持續(xù)性工作記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理工作記錄科室：手術(shù)室年度：2012醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表填寫要求1科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并沒有專職質(zhì)控員。2本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容。5日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù) 存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 6每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主 任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行

2、總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：成員：質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制訂科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施 和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行 檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：:對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。:負(fù)責(zé)對科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2012年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一需要改進(jìn)的容（一）醫(yī)療制度，醫(yī)療技術(shù)1重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度；主任醫(yī)師查房制度；疑難 危重病例討論制度；會診制度；危重患者搶救制度；分級護(hù)理制度；死亡病例討 論制

3、度；交接班制度；病歷書寫規(guī)；查對制度；麻醉藥物分級管理制度；知情同 意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理 與改進(jìn)的意識和參與能力，格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論，基本知識，基本技能”必須人人達(dá) 標(biāo)。（二）病歷書寫1病歷書寫規(guī)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會；2病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3主任醫(yī)師查房的及時性和記錄容的規(guī)性；4治療知情同意記錄的規(guī)性（包括特殊檢查，治療的知情同意談話記錄）；5治療的合理性（特別是抗精神病藥的使用，更改，停用有無記錄和藥物的 不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，精神，麻醉處

4、的合格率等）；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況；2手術(shù)室管理情況：是否安靜，整潔，無菌，安全；3護(hù)理文書書寫的規(guī)性；4急救藥品，器械的管理；5醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；6醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；7清潔，消毒，滅菌執(zhí)行情況；8手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；9 一次性無菌物品是否按規(guī)使用；10醫(yī)療廢物的管理；11加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二改進(jìn)措施1格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律，法規(guī)，規(guī)章，診療操作規(guī)和常規(guī)，加強(qiáng)對科 室的質(zhì)量管理，檢查，評價，監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。 樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)

5、包括 疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，重藥物不良反?yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整 性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析，評 估。半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報(bào)。4每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，格按規(guī)定及 時，準(zhǔn)確，完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每季度進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一 次，疑難病例討論兩次?？剖胰粘ａt(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查容：科室自查存在的問題：科室日常突

6、出問題1醫(yī)療垃圾袋里混有生活垃圾。責(zé)任人：清潔工2對科室護(hù)士進(jìn)行考核，輸液存在問題（棉簽蘸消毒液過飽和，一次排氣不成功）責(zé)任人：3手術(shù)室管理不格，出現(xiàn)穿工作服入手術(shù)室的情況責(zé)任人：改進(jìn)措施1加強(qiáng)責(zé)任心及自覺執(zhí)行意識教育。2對護(hù)士進(jìn)行規(guī)化操作培訓(xùn)。3培養(yǎng)科室人員無困觀念，格無困操作。上月整改效果質(zhì)控員簽2012.科主任簽2012科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查容：科室自查存在的問題：病歷書寫1手術(shù)清點(diǎn)記錄單出現(xiàn)漏填，漏簽字現(xiàn)象。責(zé)任人：2無麻醉術(shù)前，術(shù)后訪視記錄。責(zé)任人：3手術(shù)標(biāo)本無存放點(diǎn)。責(zé)任人：改進(jìn)措施1立即提供術(shù)刖，術(shù)后訪視記錄交醫(yī)務(wù)科印刷。2定期檢查病

7、歷，發(fā)現(xiàn)一處手術(shù)清點(diǎn)單問題處5元罰款。3設(shè)置手術(shù)標(biāo)本臨時存放點(diǎn)。上月整改效果1醫(yī)療垃圾分類明確2護(hù)士輸液較前明顯規(guī)質(zhì)控員簽3本月未發(fā)現(xiàn)穿工作服出入手術(shù)情況2012.科主任簽2012科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查容：科室自查存在的問題：科室資料1無手術(shù)標(biāo)本登記本。責(zé)任人：2手術(shù)登記較簡單，不規(guī)。責(zé)任人：3個別護(hù)士未注冊，科室人員檔案未建立。責(zé)任人：改進(jìn)措施1立即提供手術(shù)標(biāo)本登記表交醫(yī)務(wù)科印刷。2制訂手術(shù)登記表填表模版，交醫(yī)務(wù)科給各科室手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)。3完善科室人員檔案，未注冊的告知本人，及早注冊。上月整改效果質(zhì)控員簽1本月病歷檢查均有麻醉術(shù)前，術(shù)后訪視記錄，手

8、術(shù)清點(diǎn)單填寫符合 標(biāo)準(zhǔn)。2手術(shù)標(biāo)本有固定臨時存放點(diǎn)?？剖胰粘ａt(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄責(zé)任人：3空調(diào)與手術(shù)床擺放位置不好，致病人手術(shù)頭部著風(fēng)。責(zé)任人：改進(jìn)措施1立即書寫污物通道重要性報(bào)告上報(bào)院務(wù)會。2整理儲物間，隔出更衣室。3調(diào)整手術(shù)床的位置，合理布局。上月整改效果1開始實(shí)行手術(shù)標(biāo)本登記。2手術(shù)登記情況明顯改善，無漏填項(xiàng)。3科室人員檔案已建立，但部分員工未完成登記。質(zhì)控員簽字2012.科主任簽2012科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查容：科室自查存在的問題：知情談話制度的落實(shí)1對知情談話重要性認(rèn)識不足。責(zé)任人：2知情談話做得不到位，不及時。責(zé)任人：3談話的技巧

9、掌握不夠。責(zé)任人：改進(jìn)措施1加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3對每一個病人都要有談話的意識和談話的責(zé)任。上月整改效果1開通了手術(shù)室污物通道（因條件限制，擬做暫時）。2有更多的更衣室，較整潔，但與儲物架一起存在院感風(fēng)險，再次上報(bào)院務(wù)會，盡力設(shè)計(jì)改造。質(zhì)控員簽3手術(shù)床頭位置與空調(diào)成90度角擺放。2012.科主任簽2012科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查容：科室自查存在的問題：查對制度的落實(shí)1科室擺藥未做到雙人核對。責(zé)任人：2醫(yī)護(hù)人員使用麻醉，搶救藥品時未做到雙人核對。責(zé)任人：3未查對病人信息，容易出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險。責(zé)任人：改進(jìn)措施1取消手術(shù)室擺藥。2加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是月宛帶，常規(guī)手術(shù)患者無腕帶禁止接入手術(shù)室（除門診手術(shù)病人）。3加強(qiáng)工作責(zé)任心，格執(zhí)行操作規(guī)程。上月整改效果質(zhì)控員簽1術(shù)前談話技巧增強(qiáng)，講解更加深入，易懂，醫(yī)患關(guān)系明顯改善。2012.科主任簽2012科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查容：科室自查存在的問題：手術(shù)室設(shè)備改進(jìn)1監(jiān)護(hù)儀較舊