護(hù)理文件書寫規(guī)范演示文稿

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范演示文稿第一頁，共八十五頁。（優(yōu)選）護(hù)理文件書寫規(guī)范第二頁，共八十五頁。要求歸入病歷的護(hù)理文件體溫單醫(yī)囑單護(hù)理病歷首頁（評(píng)估單）、患者入院告知書健康宣教單護(hù)理記錄單(重癥護(hù)理記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單)手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單第三頁，共八十五頁。規(guī)范護(hù)理文件書寫的重要性1.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù) 理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研

2、積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。 6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。第四頁，共八十五頁。護(hù)理文件書寫原則客觀 就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來真實(shí) 是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語 描述，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄！準(zhǔn)確 指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其是病人主訴及時(shí) 護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性。完整 楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。第五頁，共八十五頁。護(hù)理文件書

3、寫的基本要求 中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文件書寫使用： 藍(lán)黑或黑墨水筆。建議科室統(tǒng)一使用藍(lán)黑簽字筆。第六頁，共八十五頁。 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，正確書寫，每頁修改不得超過兩處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改。第七頁，共八十五頁。 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。第八頁，共八十五頁。 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名

4、學(xué)生姓名，保證簽名及時(shí)，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)！修改用筆要與書寫用筆一致。第九頁，共八十五頁。護(hù)理文件書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時(shí)）護(hù)理記錄單（重癥護(hù)理記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單）手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄轉(zhuǎn)科病人交接記錄護(hù)理病歷首頁（評(píng)估單）、患者入院告知書、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)士交班本健康教育實(shí)施單輸液卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單第十頁，共八十五頁。體溫單書寫內(nèi)容及要求第十一頁，共八十五頁。 體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過

5、敏藥物等。第十二頁，共八十五頁?！叭掌凇睓跒榛颊邔?shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)應(yīng)填寫月或年。第十三頁，共八十五頁。手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用 紅色筆填寫手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止 第十四頁，共八十五頁。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，以后依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后

6、日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日 1 2/術(shù)2 3/1 4/2。第十五頁，共八十五頁。1、“體溫/脈搏”欄的書寫規(guī)范 在“4042”之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間記錄精確到 “分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。第十六頁，共八十五頁?！绑w溫”的記錄：將每次測(cè)得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。 口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)“”表示；腋下溫度以藍(lán)叉“”表示；直腸溫度以藍(lán)圈“”表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。第十七頁，共八十五頁。高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下

7、一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。第十八頁，共八十五頁。體溫不升時(shí)，在35線處畫藍(lán)叉“”（或藍(lán)點(diǎn)、藍(lán)圈）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“”，長度不超過兩個(gè)小格。體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實(shí)）。第十九頁，共八十五頁。測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，畫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，如果長時(shí)間離院時(shí)，在體溫單3534之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。第二十頁，共八十五頁。 “脈搏或心率”的記錄：將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。脈搏以紅點(diǎn)“”表示，心率以紅圈“”表

8、示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。第二十一頁，共八十五頁。脈搏短絀時(shí)：相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。第二十二頁，共八十五頁。當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈“”。如腋下體溫，先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。第二十三頁，共八十五頁。2、呼吸”欄的書寫規(guī)范：（1）.在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。（2）.應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。第二十四頁，共八十五頁。 3 “大便次數(shù)”

9、欄的書寫規(guī)范：（1）.記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日上午測(cè)量體溫時(shí)詢問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（2）.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。為避免遺漏，操作者及時(shí)在TPR記錄單上記錄。第二十五頁，共八十五頁。4、 “血壓”欄的書寫規(guī)范： （1） 填寫實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為“120/80”。（2）新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后

10、每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測(cè)量血壓14次時(shí)，則血壓寫在接近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。其他與體溫單時(shí)間段不符的血壓應(yīng)記錄在重癥或監(jiān)護(hù)記錄單上。第二十六頁，共八十五頁。 5、 “總?cè)肓俊⒖偝隽俊睓诘臅鴮懸?guī)范：（1）記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量每24小時(shí)（7:00-7:00）總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h 800”。若為當(dāng)日0點(diǎn)至7點(diǎn)，則在當(dāng)日出入量欄內(nèi)靠左邊記錄“?h?”，留下當(dāng)日24小時(shí)記錄出入量的空格。（2）總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；

11、總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。第二十七頁，共八十五頁。6、 “引流量”欄的書寫規(guī)范1.記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。（方式與出入量記錄相同）。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。第二十八頁，共八十五頁。 8、“身高、體重”欄的書寫規(guī)范：（1）“身高”記錄患者實(shí)測(cè)身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字（一般只記錄入院一次）。特殊情況根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量記錄。（2）“體重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周

12、測(cè)量一次或遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”第二十九頁，共八十五頁。9“過敏藥物”欄的書寫規(guī)范：入院時(shí)認(rèn)真詢問患者藥物過敏史，有過敏藥物，應(yīng)用紅筆記錄患者過敏藥物的名稱，住院期間經(jīng)皮試發(fā)現(xiàn)的過敏藥物應(yīng)在相應(yīng)日期的過敏藥物欄內(nèi)用紅筆記錄患者過敏藥物的名稱,要求每頁填寫。 第三十頁，共八十五頁。 頁碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。第三十一頁，共八十五頁。體溫、脈搏、呼吸測(cè)量與記錄要求（一）新入院患者當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（強(qiáng)調(diào)：16:00以前入院的患者，當(dāng)日測(cè)夠三次；16:00以后入院的患者次日補(bǔ)測(cè)三次）。第三十二頁，共

13、八十五頁。（二）住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次（在體溫正常情況下），連測(cè)三天。（三）體溫超過37.5以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次；體溫超過39 以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸六次直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。（四）重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。第三十三頁，共八十五頁。（五）測(cè)量頻次要求：每日一次10:00測(cè)量每日兩次10:00-14:00測(cè)量每日三次6:00-10:00-14:00測(cè)量每日四次6:00-10:00-14:00-18:00測(cè)量每日六次6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00注明：

14、體溫單上每個(gè)時(shí)間段畫所測(cè)量的最高體溫。測(cè)體溫時(shí)如患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果病人有需要或病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)量。第三十四頁，共八十五頁。體溫單常見問題點(diǎn)線繪制不規(guī)范（點(diǎn)圓線直，前后一致）脈搏短絀的患者，只繪制了脈搏沒有心率。（都要繪制，從體溫單上就能體現(xiàn)出是房顫）身高一欄缺項(xiàng)（所有患者都必填）在35以下，有事或請(qǐng)假標(biāo)明“不在”不規(guī)范（應(yīng)標(biāo)明“外出”字樣）術(shù)前晚未測(cè)體溫、脈搏、呼吸（具體到由哪班測(cè)量，哪班繪制到體溫單上應(yīng)在科室制定的崗位職責(zé)中體現(xiàn)，在每日工作提示中給予提示。）出入量一欄填寫不規(guī)范-出現(xiàn)26小時(shí)出入量（患者如果為0:00-7:00之間入院的重癥患者，出入量記錄于當(dāng)日出入量一欄的

15、左側(cè)，右側(cè)記錄為24小時(shí)出入量）。第三十五頁，共八十五頁。 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。 長期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單第三十六頁，共八十五頁。 醫(yī)囑包括: 長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。 醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。第三十七頁，共八十五頁。長期醫(yī)囑： 指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)

16、生注明停止時(shí)間后即失效。第三十八頁，共八十五頁。臨時(shí)醫(yī)囑： 指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。第三十九頁，共八十五頁。 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 的執(zhí)行規(guī)范 ： 先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。第四十頁，共八十五頁。 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實(shí)時(shí)記錄）搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時(shí)，“日期”、“時(shí)間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、

17、時(shí)間順序逐條填寫在“日期”、“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。第四十一頁，共八十五頁。臨時(shí)醫(yī)囑單存在問題未修改執(zhí)行時(shí)間，電腦上顯示的是校對(duì)、發(fā)送時(shí)間，如采血、臨時(shí)用藥（建議護(hù)士使用小卡片實(shí)時(shí)記錄，然后再在電子病歷中修改執(zhí)行時(shí)間）。修改了執(zhí)行時(shí)間，但修改錯(cuò)誤，出現(xiàn)執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)囑時(shí)間前面。如4.21 23：00的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間顯示的是4.21 0:10。臨時(shí)醫(yī)囑出院時(shí)間與體溫單上不符第四十二頁，共八十五頁。需規(guī)范需修改執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑：采血、臨時(shí)用藥、快速血糖測(cè)定、術(shù)前醫(yī)囑、臨時(shí)處置等不需要修改執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑：換藥、胸腹穿（透）、尿常規(guī)、便常規(guī)、

18、心電圖、CT等，只需要校對(duì)、發(fā)送，（之后護(hù)士要安排、關(guān)注、追蹤結(jié)果）但強(qiáng)調(diào)必須在24小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。皮試的執(zhí)行時(shí)間為看皮試結(jié)果 的時(shí)間。強(qiáng)調(diào)：破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射者，填寫的執(zhí)行時(shí)間為最后一次脫敏注射的時(shí)間及簽名。（必須與輸液卡執(zhí)行的第四次脫敏的時(shí)間一致，輸液卡應(yīng)記錄四次注射時(shí)間及簽名）。第四十三頁，共八十五頁。重癥護(hù)理記錄單的書寫方法（一）“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。第四十四頁，共八十五頁。（二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記

19、錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。第四十五頁，共八十五頁。（三）書寫要求：1.“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱禁用代號(hào)如葡萄糖不能用GS3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡寫如硝酸甘油只寫硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。第四十六頁，共八十五頁。4. 要求文字工整、字跡清晰，使用藍(lán)黑簽字筆或紅色筆記錄

20、。監(jiān)護(hù)記錄日間、夜間筆色一致，重癥護(hù)理記錄（7：0019：00）用藍(lán)黑簽字筆記錄，夜間（19:00-7:00）用紅色筆記錄。第四十七頁，共八十五頁。5.記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長不超過2小時(shí)。第四十八頁，共八十五頁。6.病?；颊撸ɑ蛑匕Y記錄）：每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)。在數(shù)字下面用紅筆畫雙橫線 本班入量 1000 出量800 24小時(shí)總?cè)肓?300 總出量2100第四十九頁，共八十五頁。第五十頁，共八十五頁。第五十一頁，共

21、八十五頁。7.重癥護(hù)理記錄由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)師及以上人員簽署全名，初級(jí)護(hù)士原則上不獨(dú)立護(hù)理重癥患者。第五十二頁，共八十五頁。（四）. “病情及治療”欄：內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間（一定要和醫(yī)療記錄一致）。第五十三頁，共八十五頁。

22、重癥護(hù)理記錄的重點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括： 1、護(hù)理措施 2、病情觀察 3、護(hù)患溝通 4、健康指導(dǎo) 5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）第五十四頁，共八十五頁。重癥護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問題1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正 護(hù)理措施的過程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的 過程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果第五十五頁，共八十五頁。重癥護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀 客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫

23、的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。第五十六頁，共八十五頁。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”。如 “患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)第五十七頁，共八十五頁。夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）第五十八頁，共八十五頁。病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題 :（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵

24、醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。第五十九頁，共八十五頁。重癥記錄單需規(guī)范內(nèi)容書寫格式：頂格書寫，總結(jié)、小結(jié)與內(nèi)容在一行。停重癥記錄的格式：19:00以前在最后一行下面用藍(lán)筆畫一橫線；19:00以后在最后一行下面用紅筆畫一橫線。并將出入量填寫在體溫單上。必須有護(hù)理計(jì)劃單。體現(xiàn)出基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)，應(yīng)用護(hù)理措施后必須有效果評(píng)價(jià)；體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性。醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）第六十頁，共八十五頁。監(jiān)護(hù)記錄單的書寫針對(duì)要求監(jiān)護(hù)的內(nèi)容進(jìn)行書寫，病情及治療一欄應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。需規(guī)范：1.格式：病情及治療一欄的內(nèi)容，頂格書寫。2.

25、病情及治療一欄，不能過于簡化，必須能體現(xiàn)出病情。第六十一頁，共八十五頁。 手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)護(hù)理記錄單第六十二頁，共八十五頁。 手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護(hù)理、器械敷料清點(diǎn)等項(xiàng)填寫齊全、規(guī)范，不漏項(xiàng)。記錄時(shí)間具體到分鐘。第六十三頁，共八十五頁。（二）無菌包監(jiān)測(cè)合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查、核對(duì)后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。（三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實(shí)施搶救情

26、況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。第六十四頁，共八十五頁。（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)，準(zhǔn)確、真實(shí)記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。第六十五頁，共八十五頁。（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)

27、醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。（八）各項(xiàng)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，器械護(hù)士與巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。第六十六頁，共八十五頁。護(hù)士交班本的書寫規(guī)范第六十七頁，共八十五頁。一、眉欄、項(xiàng)目填寫齊全，準(zhǔn)確 無漏項(xiàng)。1、白班用藍(lán)筆書寫，中班及夜班用紅筆書寫。2、交班者及接班者每班、每頁簽全名并書寫交班日期。第六十八頁，共八十五頁。二、書寫順序先書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者；然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者第六十九頁，共八十五頁。三、書寫格式標(biāo)頭為：第一行書寫“床號(hào) 姓名”；第二行用紅筆書寫“住院號(hào)”；第三行書寫“診斷”

28、；第四行用紅筆書寫“新”或“手術(shù)”或“病?！睍鴮憽俺鲈翰∪恕薄靶虏∪恕敝g空一格，病人與病人之間空一格。第七十頁，共八十五頁。四、具體書寫內(nèi)容1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行）出院者寫明：床號(hào)、姓名、診斷、病情結(jié)果、出院時(shí)間。轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時(shí)間。強(qiáng)調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。第七十一頁，共八十五頁。2、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危的患者第一行書寫生命體征。第二行開頭空兩格，書寫患者姓別、年齡、入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、進(jìn)入病室方式。給予治療護(hù)理措施以及下班需注意事項(xiàng)。第七十二頁，共八十五頁。3、手術(shù)患者書寫實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時(shí)間、回室

29、后生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使用情況等。4、準(zhǔn)備手術(shù)患者書寫術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。第七十三頁，共八十五頁。5、產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。產(chǎn)后書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o(hù)理特點(diǎn)。第七十四頁，共八十五頁。6、危重患者書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動(dòng)態(tài)，特殊的搶救治療護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題。7、病情有突然變化的患者書寫病情變化情況，采取的治療護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等。8、輸血的患者，要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接。第七十五頁，共八十五頁。五、書寫要求3、要客觀、真實(shí)、

30、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄病人的生命體征，病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果反應(yīng)，病情描述要體現(xiàn)出專科特點(diǎn)，具有針對(duì)性和連續(xù)性，注意醫(yī)療記錄一致性。4、簡明扼要、重點(diǎn)突出、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書寫。1、字跡清晰工整，書寫整潔無刮涂。2、書寫交班過程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，不能采用粘貼、刮、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡做法，應(yīng)在錯(cuò)誤處用紅筆劃雙橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，并在后面書寫出正確文字，如護(hù)士長或上級(jí)護(hù)師修改時(shí)，用紅筆修改并簽全名，只限于2處，禁止數(shù)字、日期修改。第七十六頁，共八十五頁。六、每日工作提示由夜班護(hù)士準(zhǔn)確記錄第七十七頁，共八十五

31、頁。護(hù)士交班本存在問題楣欄填寫不全，字跡有涂改書寫順序不正確，先入院再出院。書寫內(nèi)容過于簡單，不能體現(xiàn)本班工作的內(nèi)容。每日工作提示一欄未填或主班填寫。第七十八頁，共八十五頁。附護(hù)理病歷首頁評(píng)估表第七十九頁，共八十五頁。病房 床號(hào) 科別 病案號(hào) 姓名 年齡 性別 民族 入院日期： 年 月 日 時(shí)間： 入院方式：門診 急診 步行 輪椅 平車教育：文盲 小學(xué) 中專 高中 大專 大學(xué)及以上宗教：無 有 教 職業(yè)： 入院診斷： 費(fèi)用支付：公費(fèi)醫(yī)療 保險(xiǎn) 新農(nóng)合 自費(fèi)婚姻：未婚 已婚 離婚 喪偶家庭：子 人 女 人聯(lián)系人姓名： 電話： 與患者關(guān)系： 生命體征體溫： 脈搏： 次/分 呼吸： 次/分血壓： m

32、mHg 身高： cm 體重： kg語言表達(dá)清晰 含糊 失語 方言 其他 意識(shí)精神清醒 嗜睡 朦朧 躁動(dòng) 昏迷 平靜 煩躁 焦慮 恐懼 其他 循環(huán)脈律齊 脈不齊 脈過速 脈過緩 心臟起搏器 其他 呼吸正常 呼吸困難 端坐呼吸 氣管切開 插管 吸氧 呼吸機(jī)輔助 其他 皮膚完整性正常 潮紅 蒼白 黃疸 發(fā)紺 皮疹 其他 完整 壓瘡 部位： 面積 cm破損/外傷 部位： 面積 cm飲食食欲：正常 減低 增加 其他 食物禁忌：無 有過敏史食物：無 有 藥物：無有 其他 視力情況左眼：清晰 近視 老視 失明 其他 右眼：清晰 近視 老視 失明 其他 聽力情況左耳：清晰 聽力下降 失聰 其他 右耳：清晰 聽力下降 失聰 其他 活動(dòng)休息活動(dòng)能力：行動(dòng)正常使用助行器殘肢無法行動(dòng)其他 自我照顧能力：自理部分依賴完全依賴睡眠習(xí)慣： 小時(shí)/天 正常 間斷入睡