護理文書的書寫演示文稿2

1、護理文書的書寫PPT演示文稿第一頁，共三十六頁。優(yōu)選護理文書的書寫PPTppt第二頁，共三十六頁。主 要 內(nèi) 容護理文書書寫規(guī)范護理文書主要內(nèi)容護理文書書寫差錯分析護理文書的作用第三頁，共三十六頁。護理文書的作用 護理病人的連續(xù)性 提示觀察及工作重點 法律的證明文件科研、教育、溝通第四頁，共三十六頁。 客觀、真實、準確、及時、完整使用藍黑墨水，簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構指定的合法護士及時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。護理文書書寫規(guī)范第五頁，共三十六頁。 文字工整，字跡清晰，表述準確，用醫(yī)學術語，標點符號應用正確。出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫

2、在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。護理文書書寫規(guī)范第六頁，共三十六頁。 一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間， 采用24小時制記錄。護理文書書寫規(guī)范第七頁，共三十六頁。主要的護理文件 體溫單 醫(yī)囑單護理記錄單手術護理單壓瘡、跌倒/墜床風險評估單 手術護理記錄單手術物品清點記錄單一般護理記錄單危重患者護理記錄單圍手術期護理記錄單第八頁，共三十六頁。體溫單姓名、性別、年齡、科室、床號、 住院號入院日期，格式為年月日，如：2012-8-30 填寫真實、完整、準確、不空項體溫單楣欄第九頁，共三十六頁。體溫單住院

3、第一日填寫格式為年 月日(例如:2012-9-1)其余6天，只填寫日期新加頁填寫月日遇到新的年度,填寫年月日體溫單日期欄第十頁，共三十六頁。體溫單手術當日用紅筆在相應時間內(nèi)填寫手術(不寫時間),術后第1至14日有手術日數(shù)記錄如在14天內(nèi)又做手術,則第二次手術日數(shù)字在上,第一次手術日寫在下。例：第一次手術7天又做第二次手術即寫作：1/8、2/9、3/10、直至第二次手術的第14天止體溫單術后日數(shù)第十一頁，共三十六頁。體溫單4240之間的填寫內(nèi)容（紅簽字筆）在相應時間內(nèi),縱向頂格填寫入院、出院、轉科、手術、生產(chǎn)、死亡除手術不寫時間，其他均應寫出相應時間,豎波折號占兩個小格T、P、R描記區(qū)第十二頁，

4、共三十六頁。體溫單大便次數(shù)填寫在前一日內(nèi)（記錄前一日3PM至當日3PM間的次數(shù)）1/E表示灌腸一次,大便一次0/E表示灌腸一次,無大便1 1/E表示灌腸前有一次大便.灌腸后又大便一次大便次數(shù)的填寫第十三頁，共三十六頁。體溫單“*”：表示大便失禁或假肛?！?/E”：表示清潔灌腸后大便多次若需記錄大便量時以斜線區(qū)分,斜線上表示大便次數(shù),斜線下表示大便量三天無大便時應給予處理，特殊情況例外大便次數(shù)的填寫第十四頁，共三十六頁。體溫單 體重及血壓：入院時測量，轉抄在當日格內(nèi)。每周至少有一次血壓及體重，并遵醫(yī)囑測量和填寫。入院時或住院期間因病情不能測體重時,分別用“平車”及“臥床”表示，單位用mmHg、k

5、g體重、血壓的寫法第十五頁，共三十六頁。體溫單 尿量：記錄前一天24小時的尿液總量，導尿以C表示，小便失禁以“*”表示，例如：2000/C尿量的記錄第十六頁，共三十六頁。 新入院慢診患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7：00，15：00)連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫測量記錄要求第十七頁，共三十六頁。 急診入院患者、體溫達到37.2及以上者、大手術、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00)體溫測量記錄要求第十八頁，共三十六頁。 體溫達到38.5及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38

6、.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次體溫測量記錄要求第十九頁，共三十六頁。 降溫體溫的繪制：體溫達到38.5及以上者須行物理或藥物降溫。有降溫醫(yī)囑者，必須有降溫體溫，（體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫）體溫單記錄要求第二十頁，共三十六頁。 脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處 體溫單記錄要求第二十一頁，共三十六頁。 使用呼吸機的患者，呼吸不繪制（有自主呼吸者除外）藥物超過5ml計算入量體溫不升，低

7、于35者，在35線處畫記體溫標記體溫單記錄要求第二十二頁，共三十六頁。 使用呼吸機的患者，呼吸不繪制 藥物超過5ml計算入量體溫不升，低于35者，在35線處畫記體溫標記體溫單記錄要求第二十三頁，共三十六頁。 入院評估入院告知書內(nèi)科患者護理記錄單外科患者護理記錄單危重患者護理記錄單壓瘡風險評估單 跌倒/墜床風險評估單各種護理記錄單第二十四頁，共三十六頁。護理記錄單的記錄要求記錄要求 患者病情變化時需隨時記錄。病 ?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護 理患者每小時至少記錄一次，病重 患者至少2天記錄一次。記錄時間 應當具體到分鐘，記錄完畢后護士 簽名。（記錄內(nèi)容確切、完整、客觀真實、時序準確）第二十五頁

8、，共三十六頁。護理記錄單的記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 應記錄患者的生命體征、病情變 化、治療、護理措施和效果、護 士簽名等。（重點病情連續(xù)記錄、所有的記錄保持一致）第二十六頁，共三十六頁。壓瘡風險評估單 Braden評分12分，每天評估一次。評分13-17分，每周評估2次。（病?；颊?，每天記錄皮膚情況）評估要求第二十七頁，共三十六頁。跌倒墜床風險評估單 Morse評分45分者每周至少評估1次，護理記錄要有所體現(xiàn)，病情變化或使用易致跌倒藥物需要評估，轉科后、手術后需要評估?？偡?5分為高風險：掛警示牌、上報護理部、執(zhí)行相關防護措施、告知患者及家屬并在告知書上簽字、每周進行評估。評估要求第二十八頁，共三十六

9、頁。醫(yī)囑單 護士準確記錄處理醫(yī)囑的時間，精確到分鐘 處理醫(yī)囑護士在醫(yī)囑單規(guī)定位置簽署全名患者出院、死亡、手術或轉科時，醫(yī)囑全部停止書寫要求第二十九頁，共三十六頁。護理文書書寫差錯分析主要問題影響記錄真實性的問題：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準確性的問題：出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一第三十頁，共三十六頁。護理文書書寫差錯分析主要問題 書寫不規(guī)范的問題錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀替別人簽名資料不完整的問題缺項記錄不及時:未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）第三十一頁，共三十六頁。護理文書書寫差錯分析主要問題 書寫水平的問題 關鍵點反應不詳細、不及時或

10、無記錄 不使用醫(yī)學用語，自造用語 文字描述不準確 記錄流水帳 記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致 記錄內(nèi)容超出范圍第三十二頁，共三十六頁。護理文書書寫差錯分析缺 陷 對 策加強?？评碚撝R的學習遵守護理記錄書寫原則提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力學習正確采集病歷的方法杜絕記錄中的主觀推斷提高客觀記錄病情的能力重視對護理記錄質(zhì)量的過程控制第三十三頁，共三十六頁。感謝聆聽第三十四頁，共三十六頁。Content231welcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates, New Content desig