急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法演示文稿

1、急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法演示文稿第一頁，共三十九頁。（優(yōu)選）急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第二頁，共三十九頁。實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪耍趯嵤╂?zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予鎮(zhèn)痛治療評分方法語言評分法(VRS)視覺模擬法(VAS)數(shù)字評分法 (NRS)面部表情評分法（FPS）第三頁，共三十九頁。疼痛治療藥物治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎藥（NSAIDS） 局麻藥 非藥物治療 心理治療 物理治療第四頁，共三十九頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥 臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對選擇受體激動藥。 阿片類藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在

2、老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰辍?第五頁，共三十九頁。常用阿片類 嗎 啡 治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響 對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重 第六頁，共三十九頁。哌替啶體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積，產(chǎn)生神經(jīng)毒性(CNS癥狀：煩躁、焦慮、癲癇發(fā)作)腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng) 反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化第七頁，共三十九頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼人工合成強效鎮(zhèn)痛藥）【特點】對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)【禁忌癥】支

3、氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應(yīng)】與嗎啡類似，但較輕(與2受體結(jié)合力弱)【注意事項】靜脈注射可引起胸壁肌肉強直肌松藥第八頁，共三十九頁?！咎攸c】u阿片受體高選擇性激動劑，鎮(zhèn)痛強于芬太尼，嗎啡數(shù)倍，比芬太尼強10倍，作用時間長2倍。小劑量有一定的催眠作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍更大治療指數(shù)大于25000。血液動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈活，【用法】0.2 0.3 g/kg，恒速維持 0.2 g/kg/hr，單次追加5-10g【不良

4、反應(yīng)】惡心嘔吐瘙癢等不良反應(yīng)少舒芬太尼第九頁，共三十九頁。地佐辛的獨特作用對 受體完全激動，鎮(zhèn)痛作用強、起效快、時間久。對受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的受體依賴性，受體相關(guān)的不良反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢）對阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮(zhèn)痛藥地佐辛（激動-拮抗混合劑）第十頁，共三十九頁?？偟脑瓌t 應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不

5、全病人，可考慮選擇芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼，舒芬太尼。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的第十一頁，共三十九頁。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10 治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人 主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療 第十二頁，共三十九頁。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可

6、減少阿片類藥物的用量第十三頁，共三十九頁。具體用量方法急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況 藥物選擇具體給藥方法 治療中需觀察及注意的問題 藥物特點 需鎮(zhèn)痛治療及配合鎮(zhèn)靜藥物增強鎮(zhèn)靜效果 芬太尼 2ml：100g芬太尼 2ml：100g靜脈注射負荷劑量12g/kg，維持劑量12g/kg.hr靜滴有呼吸抑制作用，發(fā)生在給藥35分鐘，將持續(xù)34h，大劑量給藥可導(dǎo)致胸腹壁肌肉強直，造成呼吸抑制。 起效最快，作用時間最短，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍，不引起組胺釋放，較少出現(xiàn)低血壓。嗎啡1ml:10mg起始負荷量0.05mg/kg，在接受適當(dāng)負荷量后的常用量為46mg/hr1520min起效，引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓

7、及支氣管痙攣，其活性代謝產(chǎn)物可是腎功能不全患者鎮(zhèn)靜延長。價格低廉，作用時間較長，應(yīng)間斷給藥。第十四頁，共三十九頁。鎮(zhèn)靜減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物第十五頁，共三十九頁。躁 動引起焦慮的原因均可導(dǎo)致躁動某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步等也是常見原因第十六頁，共三十九頁。1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁 動 的 處 理第十七頁，共三十九頁。鎮(zhèn) 靜 治 療 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可

8、減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚第十八頁，共三十九頁。苯二氮卓類藥物 是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用 個體差異較大，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝 負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人反復(fù)或長時間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生 有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長第十九頁，共三十九頁。咪達唑侖

9、 作用強度是地西泮的23倍，起效快、持續(xù)時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人 但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用 咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象 丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率 第二十頁，共三十九頁。勞拉西泮（氯羥安定） 是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動 優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用 缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量

10、輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 第二十一頁，共三十九頁。地西泮（安定） 抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異 大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降 靜脈注射可引起注射部位疼痛 安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點可用于急性躁動病人的治療 反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長 第二十二頁，共三十九頁。氟馬西尼 苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑 不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因為即使0.5 mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險第二十三頁，共三十九頁。丙 泊 酚（異丙酚） 特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且

11、鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制 亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用第二十四頁，共三十九頁。丙 泊 酚（異丙酚） 單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人 使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式 部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥 第二十五頁，共三十九頁。丙 泊 酚（異丙酚） 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少 因

12、乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時第二十六頁，共三十九頁。丙 泊 酚（異丙酚） 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用 用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP（顱內(nèi)壓）的升高 而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估 有直接擴張支氣管平滑肌的作用 第二十七頁，共三十九頁。短期(3天)鎮(zhèn)靜 丙泊酚與咪達唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似 丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時間 勞拉西泮起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜 第二十八頁，共三十九頁。長期(3天)鎮(zhèn)靜 與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快

13、、拔管更早 在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘 勞拉西泮長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性， 且鎮(zhèn)靜滿意率較高第二十九頁，共三十九頁。鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況 藥物選擇具體給藥方法 治療中需觀察及注意的問題 藥物特點 機械通氣患者減輕焦慮、躁動、改善睡眠、耐受氣管插管、人機對抗等 咪達唑侖2ml：10mg按藥品說明：先靜注23mg，繼之0.05mg/kg.hr持續(xù)泵人；國際國內(nèi)常規(guī)給藥方法：初始劑量靜注 0.030.1mg/kg,維持劑量0.040.2mg/kg.hr。 25分鐘起效，注意低血壓及呼吸抑制，特別是血容量不足病人及

14、老年人,較常見不良反應(yīng)頭痛、幻覺、呃逆、喉痙攣。本藥不能與堿性藥混合。 起效快，維持時間短，良好的順行性遺忘作用，長期使用，有蓄積作用，不可預(yù)知蘇醒時間。 異丙酚20ml：200mg 靜脈給藥，初始劑量：2050mg/min，最大劑量可用致1.52.5mg/kg誘導(dǎo)麻醉，維持劑量0.34mg/kg.hr，原液泵人或稀釋于5%葡萄糖中，稀釋度不能超過1：5（2mg/ml） 12分鐘起效，嚴密監(jiān)測血壓下降及呼吸抑制情況，血壓下降比呼吸抑制明顯，特別是大于55歲成年人血壓下降更突出； 注射部位疼痛，最好中心靜脈給藥；監(jiān)測甘油三酯水平；神經(jīng)-肌肉阻滯劑不能與本品經(jīng)同一靜脈通道給藥 蘇醒快而安全，停藥5

15、10分鐘即能清醒及應(yīng)答，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，特別適用于快速清醒的患者，鎮(zhèn)靜呈劑量依賴性，有抗嘔吐、降顱壓作用 第三十頁，共三十九頁。鎮(zhèn)靜劑的選擇方案具體情況藥物選擇實施方案策略 應(yīng)用方案 適應(yīng)應(yīng)用情況 藥物選擇情況方案一短期快速鎮(zhèn)靜、撤離呼吸機前、隨時觀察神智及經(jīng)濟條件好患者 首選異丙酚，次選咪達唑侖 方案二（三明治方案） 較長時間應(yīng)用呼吸機持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，經(jīng)濟條件一般，有效降低患者費用起始應(yīng)用異丙酚誘導(dǎo)快速進入所需鎮(zhèn)靜要求，維持階段應(yīng)用咪達唑侖，撤機前應(yīng)用異丙酚方案三 較長時間應(yīng)用機械通氣持續(xù)鎮(zhèn)靜，依照患者個體差異，具體情況具體分析，綜和判定咪達唑侖、異丙酚單獨應(yīng)用第三十一頁，共三十九頁。

16、鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況 藥物選擇具體給藥方法 治療中需觀察及注意的問題 藥物特點 高熱驚厥（嚴重感染、破傷風(fēng)、甲亢危象、顱腦損傷、中樞性高熱等） 冬眠合劑 氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童（1mg/kg）入250mll液體中靜滴，輕癥可肌注 靜脈滴注515分鐘起效，肌注1530分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時68小時重復(fù)給1/21/3量，注意專人負責(zé)，防止褥瘡 對于用藥前血容量顯著減少，有血栓形成，嚴重貧血及嚴重肝腎功能損害者為禁忌癥，注射后體溫可下降12，一般不需物理降溫可以聯(lián)合地西泮、咪達唑侖 咪達唑侖：23mg靜注，0.05mg/kg.hr持續(xù)泵人；地

17、西泮：510mg靜注，0.060.2mg/kg.hr泵人 注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，特別是呼吸抑制 起效快，長期用藥有蓄積作用，咪達唑侖作用時間較地西泮明顯縮短，劑量更易控制。 第三十二頁，共三十九頁。鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況 藥物選擇具體給藥方法 治療中需觀察及注意的問題 藥物特點 心因反應(yīng)（情緒激動、緊張、生氣、驚恐、及過度換氣等）地西泮2ml：10mg（首選） 靜脈注射10mg，每分鐘25mg，可重復(fù)給藥。 25分鐘起效，注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，大劑量可有共濟失調(diào)、震顫，個別患者出現(xiàn)興奮、多語，甚至幻覺。 起效快，半衰期長，重復(fù)用藥鎮(zhèn)靜延長，長期用藥有蓄積作用，肌注吸收

18、慢而不規(guī)則，價格低廉。 咪達唑侖或異丙酚（次選）咪達唑侖：25mg靜注；異丙酚：2050mg/min靜注 咪達唑侖要特別注意呼吸抑制，異丙酚要注意監(jiān)測血壓下降，其他情況同上。 同上 第三十三頁，共三十九頁。鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況 藥物選擇具體給藥方法 治療中需觀察及注意的問題 藥物特點 癲癇持續(xù)狀態(tài) 咪達唑侖（首選） 靜注，首劑0.10.2mg/kg，隨后0.040.2mg/kg.hr泵人 同上 同上維庫溴銨（萬可松） 4mg，凍干粉末靜注，首劑0.05 0.08mg/kg，維持1 4mg/hr泵入必須有使用經(jīng)驗的醫(yī)師監(jiān)護下使用，可有偶發(fā)局部或全身類組胺反應(yīng)，使用時應(yīng)給病人機械通氣直至自主呼吸恢復(fù)全麻輔助用藥，主要用于全麻時的氣管插管及手術(shù)中的肌肉松弛，長時間使用會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯延長地西泮（次選）靜注，首劑0.10.2mg/kg，隨后0.060.2mg/kg.hr泵人 同上同上第三十四頁，共三十九頁。停 藥 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀 苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異