消防關(guān)鍵工程竣工統(tǒng)一驗(yàn)收表格

1、工程竣工驗(yàn)收報(bào)告建設(shè)單位工程地址工程名稱竣工驗(yàn)收日期工 程 基 本 狀 況建筑物名稱結(jié)構(gòu)耐火 級別高度層數(shù)建筑面積 （儲(chǔ)量）火災(zāi)危險(xiǎn)性類別竣工驗(yàn)收質(zhì)量承諾111設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位我單位已組織 工程竣工驗(yàn)收，驗(yàn)收 意見為合格，如有違 背消防法規(guī)的行為， 自愿承當(dāng)相應(yīng)的法 律責(zé)任。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月 日我單位已參與 工程竣工驗(yàn)收驗(yàn)收 意見為合格，如有違 背消防法規(guī)的行為， 自愿承當(dāng)相應(yīng)的法 律責(zé)任及不良信用 評估后果。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月 日我單位已按照消防技 術(shù)原則和經(jīng)消防設(shè)計(jì)審 核合格或者備案的消防 設(shè)計(jì)文獻(xiàn)組織施工，并對 消防施工質(zhì)量終身負(fù)責(zé)， 如有違背消防法規(guī)的行

2、 為，自愿承當(dāng)相應(yīng)的法律 責(zé)任及不良信用評估后 果。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月 日我單位已按照消防技術(shù) 原則和經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核合 格或者備案的消防設(shè)計(jì)文 獻(xiàn)實(shí)行工程監(jiān)理，并參與工 程竣工驗(yàn)收，驗(yàn)收意見為合 格，如有違背消防法規(guī)的行 為，自愿承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé) 任及不良信用評估后果。（公章）總監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位法定代表/要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址竣工驗(yàn)收完畢日期類另U口新建口擴(kuò)建口改建（口裝修口建筑保溫口變化用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)單位類別單位名稱資質(zhì)級別法定代表/要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單

3、位單體建筑名稱構(gòu)造類型耐火級別層數(shù)建筑高度 （m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下建設(shè)單位（印章）：填表日期年 月 日儲(chǔ)罐設(shè)立位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)立型式浮頂罐（口外 口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（口干式口濕式）口其她儲(chǔ)存形式口地上半地下口地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆 場儲(chǔ)量儲(chǔ)存物質(zhì)名稱口建筑保溫材料類別AUB1nB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途口裝修工程裝修部位口頂棚口墻面口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其她裝修面積 (m2 )裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收狀況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收狀況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收狀況口建筑類別口防火分區(qū)口安全疏散口總平面布局口室外消火栓系統(tǒng)口防

4、煙分區(qū)口平面布置口火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)口消防電梯口消防水源口室內(nèi)消火栓系統(tǒng)口防爆口消防電源口自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)口滅火器口裝修防火其她滅火設(shè)施其她：口建筑保溫口防煙排煙系統(tǒng)其她需要闡明的狀況：說 明此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章日勺，由其負(fù)責(zé)人簽 名。填表前請仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督 管理規(guī)定，確知享有勺權(quán)利和應(yīng)盡勺義務(wù)。建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對提交材料勺真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)， 不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承當(dāng)相應(yīng)勺法律后果。填寫應(yīng)使用鋼筆和可以長期保持筆跡勺墨水或打印，筆跡清晰，文 面整潔，不得涂改。表格設(shè)定勺欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫勺，應(yīng)劃去。建設(shè)單位勺

5、 法定代表人/重要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未擬定監(jiān)理單 位勺，不填寫相應(yīng)欄目。表格中勺“口”，表達(dá)可供選擇，在選中內(nèi)容前勺口”內(nèi)畫/申報(bào)局部驗(yàn)收勺，在“其她需要闡明勺狀況”中注明。申報(bào)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案日勺，應(yīng)同步提交下列材料：(1 )工程竣工驗(yàn)收報(bào)告和有關(guān)消防設(shè)施勺工程竣工圖紙；(2 )消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文獻(xiàn)；具有防火性能規(guī)定勺建筑構(gòu)件、建筑材料(含建筑保溫材料)、 裝修材料符合國標(biāo)或者行業(yè)原則勺證明文獻(xiàn)、出廠合格證；消防設(shè)施檢測合格證明文獻(xiàn);施工、工程監(jiān)理、檢測單位日勺合法身份證明和資質(zhì)級別證明文獻(xiàn);建設(shè)單位勺工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文獻(xiàn)；(7 )法律、行政法規(guī)規(guī)定勺其她材料。提交勺材料請使用國際原則A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙勺規(guī)格 裝訂，其中“證明文獻(xiàn)”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并 注明日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件與