消防關鍵工程竣工統(tǒng)一驗收表格

1、工程竣工驗收報告建設單位工程地址工程名稱竣工驗收日期工 程 基 本 狀 況建筑物名稱結構耐火 級別高度層數(shù)建筑面積 （儲量）火災危險性類別竣工驗收質量承諾111設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位我單位已組織 工程竣工驗收，驗收 意見為合格，如有違 背消防法規(guī)的行為， 自愿承當相應的法 律責任。（公章）單位負責人：年 月 日我單位已參與 工程竣工驗收驗收 意見為合格，如有違 背消防法規(guī)的行為， 自愿承當相應的法 律責任及不良信用 評估后果。（公章）單位負責人：年 月 日我單位已按照消防技 術原則和經(jīng)消防設計審 核合格或者備案的消防 設計文獻組織施工，并對 消防施工質量終身負責， 如有違背消防法規(guī)的行

2、 為，自愿承當相應的法律 責任及不良信用評估后 果。（公章）單位負責人：年 月 日我單位已按照消防技術 原則和經(jīng)消防設計審核合 格或者備案的消防設計文 獻實行工程監(jiān)理，并參與工 程竣工驗收，驗收意見為合 格，如有違背消防法規(guī)的行 為，自愿承當相應的法律責 任及不良信用評估后果。（公章）總監(jiān)理工程師：年 月 日建設工程竣工驗收消防備案申報表建設單位法定代表/要負責人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址竣工驗收完畢日期類另U口新建口擴建口改建（口裝修口建筑保溫口變化用途）使用性質建設工程質量監(jiān)督機構消防設計備案憑證文號單位類別單位名稱資質級別法定代表/要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位施工單位監(jiān)理單

3、位單體建筑名稱構造類型耐火級別層數(shù)建筑高度 （m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下建設單位（印章）：填表日期年 月 日儲罐設立位置總容量（m3）設立型式浮頂罐（口外 口內）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其她儲存形式口地上半地下口地下儲存物質名稱堆 場儲量儲存物質名稱口建筑保溫材料類別AUB1nB2保溫層數(shù)使用性質原有用途口裝修工程裝修部位口頂棚口墻面口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其她裝修面積 (m2 )裝修層數(shù)使用性質原有用途驗收內容驗收狀況驗收內容驗收狀況驗收內容驗收狀況口建筑類別口防火分區(qū)口安全疏散口總平面布局口室外消火栓系統(tǒng)口防

4、煙分區(qū)口平面布置口火災自動報警系統(tǒng)口消防電梯口消防水源口室內消火栓系統(tǒng)口防爆口消防電源口自動噴水滅火系統(tǒng)口滅火器口裝修防火其她滅火設施其她：口建筑保溫口防煙排煙系統(tǒng)其她需要闡明的狀況：說 明此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章日勺，由其負責人簽 名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督 管理規(guī)定，確知享有勺權利和應盡勺義務。建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料勺真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承當相應勺法律后果。填寫應使用鋼筆和可以長期保持筆跡勺墨水或打印，筆跡清晰，文 面整潔，不得涂改。表格設定勺欄目，應逐項填寫；不需填寫勺，應劃去。建設單位勺

5、 法定代表人/重要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未擬定監(jiān)理單 位勺，不填寫相應欄目。表格中勺“口”，表達可供選擇，在選中內容前勺口”內畫/申報局部驗收勺，在“其她需要闡明勺狀況”中注明。申報建設工程竣工驗收消防備案日勺，應同步提交下列材料：(1 )工程竣工驗收報告和有關消防設施勺工程竣工圖紙；(2 )消防產(chǎn)品質量合格證明文獻；具有防火性能規(guī)定勺建筑構件、建筑材料(含建筑保溫材料)、 裝修材料符合國標或者行業(yè)原則勺證明文獻、出廠合格證；消防設施檢測合格證明文獻;施工、工程監(jiān)理、檢測單位日勺合法身份證明和資質級別證明文獻;建設單位勺工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文獻；(7 )法律、行政法規(guī)規(guī)定勺其她材料。提交勺材料請使用國際原則A4型紙打印、復印或按照A4型紙勺規(guī)格 裝訂，其中“證明文獻”、“合格證”均為復印件，經(jīng)申請人簽名確認并 注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復印件與原件與